Samenvatting verplichte stof week 1 & 2 (2024)

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Week 1

Deel 1: Fysiologie en pathologie

I. Trombosevorming en aderverkalking

Hemostase (bloedstelping) bestaat uit drie afzonderlijke processen: vasoconstrictie, primaire hemostase en secundaire hemostase (bloedstolling). Hiernaast vindt fibrinolyse plaats, dit is het proces waarbij het stolsel wordt afgebroken.

Vasoconstrictie

Vasoconstrictie kan optreden als gevolg van beschadiging van een bloedvat. Vasoconstrictor tromboxaan A₂ (TXA₂) komt vrij uit bloedplaatjes en zorgt voor een lokaal myogeen spasme van het vat (dus vasoconstrictie). De mate van vasoconstrictie is afhankelijk van de grote van de beschadiging.

Primaire hemostase

De primaire hemostase is ook weer opgedeeld in drie deelprocessen:

• Trombocytenactivatie. Bij beschadiging van de vaatwand komt collageen vrij (ligt onder het endotheel) en dit activeert trombocyten. De activatie leidt ertoe dat de glycoproteïne (GP) Ib-receptor en Ia-receptor tot expressie worden gebracht op het membraan van het bloedplaatje.
• Trombocytenadhesie.
• De Ib-receptor op het bloedplaatje bindt aan de vrij circulerende von Willebrandfactor (vWF). Deze von Willebrandfactor bindt weer aan het collageen van de vaatwand en fungeert zo als brugmolecuul.
• De Ia-receptor op het bloedplaatje bindt aan fibronectine, wat weer bindt aan collageen.
• Trombocytenaggregatie.

Door de adhesie raakt het bloedplaatje verder geactiveerd wat leidt tot een vormverandering van de trombocyt. Met behulp van het flip-flopmechanische (omkering van de membraan) komen GPIIb/IIIa receptoren tot expressie op het celmembraan van het bloedplaatje. Deze receptoren binden fibrinogeen, dat een verbinding zal vormen tussen andere geactiveerde bloedplaatjes.

Tijdens de activatie worden er ook stoffen uitgestoten die in de granulae van de trombocyten liggen (ADP, collageen, adrenaline en trombine), deze zorgen voor verdere activatie van de bloedplaatjes.

Secundaire hemostase

De secundaire hemostase wordt ook wel de stollingsfase genoemd en is het gevolg van een cascade van stollingsfactoren die er uiteindelijk voor zorgen dat het onoplosbare fibrine gevormd wordt. De cascade begint met vaatwand beschadiging, waardoor tissue factor (TF) vanuit de vaatwand in het bloed terecht komt. TF vormt dan een complex met factor VIIa, dat in kleine hoeveelheid aanwezig is. Er wordt hierdoor nog meer factor VII geactiveerd. Daarnaast bindt het TF-VIIa-complex aan factor X en activeert dit tot Xa. Vervolgens vormt dit tot een TF-VIIa-Xa-complex (tenase complex). Dit tenase complex kan met behulp van cofactor V, factor II (protrombine) binden tot protrombinase complex, waarna factor II (protrombine) wordt omgezet in factor IIa (trombine). Een geschikt fosfolipidenoppervlak is hierbij essentieel. Factor IIa zorgt ten slotte voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine.

Ook zijn er nog twee versterkingslussen in dit systeem, die zijn in de figuur hieronder te zien. Ten eerste kan TF ook factor IX activeren, waarna deze met behulp van cofactor VIIIa weer factor X activeert. Ten tweede kan factor IIa (trombine) factor XI activeren, waarna ook factor IX en daarna factor X geactiveerd wordt. Trombine kan op deze manier extra vorming stimuleren.

Tussen de fibrine draden moeten verbindingen worden gemaakt, zodat er een stevig netwerk ontstaat, Dit Cross-linking van fibrinepolymeren gebeurd onder invloed van door trombine geactiveerde FXIIIa. Factor II, VII, IX en X zijn pas actief na carboxylering onder invloed van vitamine K en zijn dus vitamine K afhankelijk. Daarna kunnen zij pas fosfolipiden binden.

Stollingsremming vindt plaats op drie plekken: remming van het TF/FVIIa complex (tissue factor pathway inhibitor), remming van cofactoren V en VIII (proteïne C-systeem) en remming van factor Xa en IIa door antitrombine.

Fibrinolyse

De afbraak van het stolsel wordt verzorgd door het fibrinolytische systeem, hierdoor ontstaat plasmine dat fibrine kan afbreken tot oplosbare producten. Plasmine wordt gevormd uit plasminogeen onder invloed van plasminogeenactivatoren (het tissue-type en urokinase-type). Remming gaat via α₂-antiplasmine en plasminogeenactivator inhibitor type I.

Pathologische hemostase

Door terugkoppelingssystemen wordt minimale activatie van het hemostatisch systeem telkens geremd. Wanneer het systeem niet in evenwicht is kan er bloedings- of tromboseneiging ontstaan. Dit kan gebeuren door meerdere predisponerende factoren waardoor het systeem niet meer geremd wordt.

Het systeem kan snel reageren (nodig bij arteriële beschadiging) of langzaam reageren (nodig bij veneuze beschadiging)

Verhoogde bloedingsneiging

Bij een verhoogde bloedingsneiging is het belangrijk te weten of de oorzaak ligt in de primaire of secundaire hemostase. De primaire wordt gekenmerkt door slijmvliesbloedingen en petechiën (trombocytopenie). Secundaire hemostase wordt gekenmerkt door spier- en gewrichtsbloedingen of (zeldzaam) een hersenbloeding. De werking van de primaire hemostase kan getest worden met behulp van trombocytenbepalingen en de bloedingstijd (krasje in de huid maken en wachten tot slelping). Aanvullend kan de vWF of de trombocytenaggregatie in het bloed worden bepaald of nagebootst. De werking van de secundaire hemostase kan worden getest met behulp van de fibrinevorming (werking van dit systeem nabootsen in het laboratorium met behulp van een bloedstollingsactivator). Met twee van zulke testen (de PT en de aPTT) kan een goede werking van het hele stollingssysteem worden nagegaan. De INR is een correctiefactor voor de verschillende reagentia die in laboratoria worden gebruikt (bij bijvoorbeeld testen van medicijnen).

Trombose

Factoren die bijdragen aan het ontstaan van trombose (trias van Virchow): hypercoagulabiliteit, hemodynamische veranderingen (stase of tubulentie) en endotheel beschadiging. De veneuze trombo-embolieën komen het meeste voor. Diagnostiek vindt plaats m.b.v. een klinische beslisregel (Wells criteria), D-dimeren bepaling en compressie-echografie (benen en armen) of CT-angiografie (longen). D-dimeren zijn ook aantoonbaar bij ontsteking, infectie, na operatie en tijdens zwangerschap, waardoor de test weinig specifiek is. Risicofactoren voor veneuze trombi zijn: aanwezigheid van trombofiliefactoren (FV Leiden), operatie, immobilisatie, maligniteit, zwangerschap en overgewicht.

Arteriële tromboses zijn relatief zeldzaam door de hoge flow in deze vaten. Een mechanische kunstklep of boezemfibrilleren geeft verhoogd risico en moet levenslang behandeld worden met anticoagulantia.

Antitrombotica

Er worden drie groepen antitrombotica onderscheiden:

Trombocytenaggregatieremmers

Hier zijn drie soorten van:

· Cyclo-oxygenase(COX)remming. COX zorgt voor omzetting van arachidonzuur naar TXA₂, dat de trombocytaggregatie stimuleert. Acetylsalicylzuur zorgt voor een irreversibele remming van dit enzym. Omdat er meerdere agonisten betrokken zijn bij de trombocytenaggregatie zijn meerdere middelen nodig voor het meest effectieve resultaat.

· ADP-receptorantagonisme. Veel gebruikt wordt clopidogrel (Plavix). Deze medicatie wordt vaak gebruikt bij acuut coronair syndroom en om stolselvorming in een stent te voorkomen. Het wordt vaak in combinatie met acetylsalicylzuur gegeven maar geeft ook meer bloedingscomplicaties. Een sterker werkende variant is prasugrel.

· IIb/IIIa-receptorantagonisme. Deze middelen voorkomen dat fibrinogeen de rol van brugmolecuul kan verrichten. Dit kan tot nu toe alleen met intraveneuze middelen (abciximab, tirofiban).

Anticoagulantia

Ook hier kunnen drie soorten worden onderscheiden:

· Vitamine-K antagonisten. Deze remmen het vitamine-K metabolisme en daarmee de synthese van factor II, VII, IX en X, ook proteïne C en S worden geremd. In Nederland zijn er twee soorten (acenocoumarol en fenprocoumon), in het buitenland wordt ook warfarine gebruikt. Deze middelen moeten worden gecontroleerd m.b.v. de INR. De halfwaardetijd van fenprocoumon en warfarine is hoger dan die van acenocoumarol.

· Factor Xa-remmers. Heparine wordt het meest gebruikt (ook laag moleculair: LMWH) en bindt antitrombine, hierdoor wordt de activiteit van dit enzym met een factor 1000 vergroot. Ook remt het via antitrombine factor IIa (trombine). Heparine wordt vooral gebruikt bij de behandeling van een diepe veneuze trombose of longembolie en bij acuut coronair syndroom. Fondaparinux is selectief voor Xa, rivaroxaban is selectief voor Xa en wordt oraal ingenomen. Controle van INR is niet nodig.

· Factor IIa-remmers. Dabigatran is de eerste orale FIIa-remmer, controle van INR is niet noodzakelijk.

Trombolytica.

Deze middelen remmen de bloedstolling en voorkomen zo verdere ontwikkeling van trombose (geen trombolytische eigenschappen!). Afbraak van de trombose gebeurt vervolgens door in het lichaam aanwezige systemen. Voorbeelden zijn streptokinase, alteplase, tenecteplase en urokinase. Door de trombolytische eigenschappen van deze stoffen hebben ze ook een hoog bloedingsrisico en worden ze dus alleen in specifieke situaties toegepast.

Atherosclerose (slagaderverkalking)

Atherosclerose begint met endotheeldysfunctie. Normaal is het endotheel verantwoordelijk voor de vasoregulatie, trombocytenaggregatie, stolling en inflammatie. Endotheeldyfunctie leidt tot vascocontrictie, trombocytenaggregatie, trombose, toename van adhesiemoleculen en groeifactoren en inflammatie. Risicofactoren zijn: hypertensie, hypercholesterolemie, DMII, overgewicht, roken en een postieve familieanamnese voor HVZ. Deze factoren leiden tot een toegenomen permeabiliteit van het endotheel voor onder andere lipiden en zorgen voor toename van expressie van adhesiemoleculen waardoor leukocyten de vaatwand in migreren. In de vaatwand komen macrofa*gen die zich vullen met lipiden en schuimcellen vormen, waardoor een beginnende plaque wordt gevormd. Deze plaque stimuleert het immuunsysteem. Gladde spiercellen migreren naar de plaque, zodat er een fibreuze kap wordt gevormd met de bedoeling de plaque te stabiliseren. Dit wordt de fatty streak genoemd, de kans op een ruptuur hiervan is het grootst in de schouderregio’s. Wanneer dit gebeurd komt het trombogene materiaal vrij en dit induceert een massale trombocytenaggregatie op de plek van ruptuur.

De aandoeningen die ontstaan door trombose vanwege een gescheurede plaque noemen we atherotrombose. De behandeling van atherosclerotisch vaatlijden bestaat uit reperfusie, dit kan m.b.v. trombolyse, percutane catheter interventie of een chirurgische bypass-operatie. De behandeling van cardiovasculaire risicofactoren is bijna altijd een combinatie van leefstijlinterventie en medicamenteuze interventie.

Een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) wordt beschouwd als een verwijdende (dilaterende) vorm van atherosclerotisch vaatlijden (Cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, C. Klöpping, 2010). Tijdens een beginnende ruptuur zal een patiënt pijn aangeven in de rug of flanken. Een ruptuur is levensbedreigend.

II. Aandoeningen van het hart als gevolg van ischemie

Arterieel vaatlijden wordt meestal veroorzaakt door atherosclerose. Dit wordt gekenmerkt door een reeks pathologische processen die resulteren in een atherosclerotische plaquevorming in de intima, verlies van elasticiteit en vervorming van de vaatwand, acute of chronische obstructie van het lumen en daardoor een afwijkende bloeddoorstroming van het vat. Hierbij spelen het vaatendotheel, gladde spiercellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes een belangrijke rol. Ook een verstoord lipidenmetabolisme en een chronische verhoogde druk op de vaatwand (shear stress) zijn van invloed. Het endotheel reguleert vele processen waaronder ook hemostase en trombolyse, motoriek, transport van bouw- en afvalstoffen en ontsteking. Dysfunctie van het endotheel verstoort dus de balans tussen bloed en vaatwand. Na beschadiging van het endotheel dringen monocyten door in de subendotheliale ruimte, waar ze transformeren in macrofa*gen. Deze fa*gocyteren de LDL deeltjes die daar aanwezig zijn en daardoor ontstaan er schuimcellen. Een deel van deze schuimcellen gaat te gronde waardoor het endotheel nog verder beschadigd raakt. Vanuit de bloedstrook worden nu ook andere cellen (o.a. bloedplaatjes) aangetrokken en deze raken geactiveerd. De stoffen die vrijkomen uit de aangetrokken cellen stimuleren de groei en proliferatie van gladde spiercellen, er ontstaat een laesie die ook wel ‘fatty streak’ wordt genoemd. Soms kan er een ontwikkeling plaatsvinden naar een complexe atheromateuze plaque.

Het gevolg van deze bloedvat vervorming is onder andere: verslechtering van de endotheelfunctie en een trage bloeddoorstroming, verlies van elasticiteit van de vaatwand, een stenose (vernauwing), een aneurysma (verwijding) of een plaqueruptuur met als complicatie atherotrombose.
Niet modificeerbare risicofactoren zijn: leeftijd, mannelijk geslacht en familiaire belasting. Modificeerbare risicofactoren zijn: dislipidemie, roken, hypertensie, DM of overgewicht. Een aantal factoren die ook als risicofactor beschouwd worden maar minder belangrijk zijn, zijn: verhoogd urinezuur, fibrine of hom*ocysteïne en gebrek aan lichaamsbeweging of stress. Hoe meer risicofactoren er aanwezig zijn, hoe hogere kans op atherosclerose.

Coronaire circulatie

Het arterieel coronaire systeem bestaat uit epicardiale vaten (aan het oppervlak van het hart) en myocardiale vaten (gelegen in het myocard). De rechter en linker coronair arterie ontspringen resp. aan de rechter en linker sinus van de Valsalva van de truncus aortae. De linker coronair arterie vertakt zich in twee vaten:

· de linker anterior descendens (LAD, wordt ook wel ramus descendens anterior (RDA) genoemd, voorziet de voorwand, het septum, de zijwand, de punt van de linkerkamer en de bundel van His)

· de ramus circumflexus (RCX, voorziet de achter- en zijwand van de linkerkamer). De RDA is de belangrijkste coronair arterie.

De rechter coronair arterie (RCA) voorziet de rechterboezem, de vrije wand van de rechterkamer, de onderwand en soms ook de zijwand van de linkerkamer. De SA- en AV-knoop worden ook de de RCA van bloed voorzien. De belangrijkste takken van de RCA zijn de sinusknoop arterie, rechterkamer arterie, ramus descendens posterior (RDP) en soms ook de ramus posterolateralis (RPL).

Angina pectoris

De definitie van angina pectoris is: een aangevalsgewijs optredende pijn op de borst (Cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, C. Klöpping, 2010). Angina pectoris is een symptoom van myocardiale ischemie of coronaire insufficiëntie. Meestal is het een gevolg van een stenose in een of meerdere coronairvaten. Door de ischemie schakelen cellen over naar de anaërobe energievoorziening waardoor zowel de mechanische als de elektrische activiteit afneemt. De zuurstofvraag van het hart wordt met name bepaald door de contractiliteit, de hartfrequentie en de wandspanning. Het aanbod is met name afhankelijk van de coronaire doorstroming en van de viscositeit en het zuurstofgehalte in het bloed. De coronaire doorstroming is op zijn beurt weer afhankelijk van de diastolische bloeddruk en de weerstand in de coronairvaten. De regulatie van zuurstof wordt in de meeste organen door de volgende drie factoren bepaald: de bloeddoorstroming, de hoeveelheid zuurstofextractie en het vermogen over te gaan op anaërobe verbranding. De ‘coronary flow reserve’ (CFR) is de factor waarmee de coronaire doorstroming toeneemt bij inspanning (onder fysiologische omstandigheden).

Drie belangrijke symptomen van angina pectoris zijn:

· De typische drukkende, benauwende of beklemmende pijn op de borst (retrosternaal) die soms uitstraalt naar de rug, armen of kaken.

· De uitlokking van de klachten door een specifieke omstandigheid.

· De klachten verdwijnen bij het nemen van rust of sublinguaal nitroglycerine.

Typische angina pectoris voldoet aan alle drie de kenmerken, atypische voldoet slechts aan twee kenmerken en aspecifieke thoracale pijn voldoet aan geen van de kenmerken.

De ernst van angina pectoris kan worden ingedeeld in vier klassen volgens de NYHA Cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, C. Klöpping, 2010):

· NYHA I: geen klachten in het dagelijks leven.

· NYHA II: klachten bij flinke inspanning (geringe beperking van dagelijkse activiteiten).

· NYHA III: klachten bij normale dagelijkse activiteiten.

· NYHA IV: klachten bij geringe inspanning en in rust.

Als de klachten ook in rust optreden en steeds erger worden en bovendien niet reageren op nitraten spreekt men van instabiele angina pectoris. De anamnese is van essentieel belang bij het diagnosticeren van coronair lijden, het is belangrijk de aanwezigheid van risicofactoren uit te vragen. Typische klachten en aanwezigheid van risicofactoren maken de diagnose waarschijnlijk. Meestal is het lichamelijk onderzoek niet afwijken. Wel kunnen er risicofactoren worden vastgesteld: hypertensie, hypercholesterolemie, adipositas. Bij auscultatie kunnen afwijkingen aan het hart worden opgemerkt (klep insufficiënties). Verder kan er een ECG in rust worden gemaakt.

Aanvullend onderzoek kan m.b.v. een inspanningselektrocardiogram (IECG), een myocardperfusiecintigrafie, een stress echocardiografie of een stress MRI. Coronairangiografie is de gouden standaard voor het aantonen van coronair lijden. Dit is vooral van belang bij mensen met een intermedaire kans op coronairlijden. Nieuwe technieken zijn de coronaire arterie calciumscore en computertomografie.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek:

· Het elektrocardiogram.
Bij klachten van angina pectoris is een kenmerkende ST depressie of elevatie of een T-topverandering te zien. Ook kunnen er afwijkingen zijn door een doorgemaakt myocardinfarct of hypertrofie.

· Laboratoriumonderzoek.
Hierbij let men op eventuele anemie, dislipidemie, glucose, hyperthyreoïdie en nierfunctiestoornissen.

· Inspanningselektrocardiografie (IECG)
Ook wel X-ECG of inspanningstest genoemd. Er moet worden gelet op de klachten, het verloop van de bloeddruk, de belastbaarheid van de patiënt (inspanningstolerantie) en de ECG veranderingen.

· Radionuclide myocardperfusiescintigrafie.
Hierbij wordt een radio-isotoop intraveneus toegediend terwijl een IECG wordt afgenomen. De isotoop wordt alleen opgenomen op plekken waar op dat moment bloedflow is, dit is later te bekijken. Als na enige tijd het onderzoek in rust wordt herhaald kan worden vastgesteld of het een reversibel perfusiedefect of irreversibel perfusiedefect is.

· Dobutamine stress echocardiografie of MRI.
Hierbij wordt gekeken naar wandbewegingsstoornissen van de linker kamer (t.g.v. ischemie) onder invloed van dobutamine intraveneus. Bij coronaire insufficiëntie treden eerst wandbewegingsstoornissen op en daarna zijn pas ECG afwijkingen te zijn en zal de typische pijn passend bij angina pectoris optreden.

· Coronairangiografie (CAG).
Hierbij wordt een contrastvloeistof ingespoten via de a. femoralis of radialis. Wanneer de afsluiting minder dan 50% is dan is hij niet ernstig genoeg om een ischemie te veroorzaken, wanneer hij groter is dan 75% is dit wel het geval en wanneer hij er tussenin ligt wordt het intermediair genoemd. Bij een intermediaire stenose kan de FFR (‘fractional flow reserve’) worden bepaald. Wanneer de FFR tussen de 75 en de 80% ligt is er sprake van een stenose die functioneel is.

Therapie gaat in eerste instantie door het aanpakken van de risicofactoren. Daarna kan er een medicamenteuze behandeling worden ingezet, dit kan door (Cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, C. Klöpping, 2010):

· Beëindigen of voorkomen van aanvallen van angina pectoris.
- Aanvalsbehandeling (nitroglycerine sublinguaal/oromucosaal).
- Onderhoudsbehandeling: langwerkende nitraten in combinatie met β-blokkers of calciumantagonisten.

· Voorkomen of vertragen van het atheroscleroseproces: statines en/of ACE-remmers.

· Verminderen van de kans op coronaire incidenten: trombocytenaggregatieremmers.

Farmaca die in aanmerking komen voor de medicamenteuze therapie zijn:

· Nitraten.
Deze zorgen voor een directe vaatverwijding, met name bij venen. Nitraat wordt in de gladde spiercellen omgezet in NO, dit heeft ook een positief effect op de endotheelfunctie en remt de adhesie en aggregatie van bloedplaatjes. De preload op het hart wordt verlaagd door de veneuze dilatatie, waardoor de myocardperfusie toeneemt. Daarnaast worden ook de coronaire arteriolen verwijdt, waardoor er een betere coronaire doorstroming plaats vindt. Nitroglycerine en isordil kunnen worden gebruikt voor het couperen van een aanval terwijl langwerkende nitraten (promocard en cedocard) beter als onderhoudsbehandeling kunnen worden toegediend. Het is bij de behandeling nodig om nitraatvrije periodes in te bouwen.

· β-adrenoceptorblokkers.
Deze verlagen de hartfrequentie, de bloeddruk (en daarmee dus de afterload) en de contractiliteit van het hart. Hierdoor wordt de zuurstofvraag van het hart verminderd. Ook vergroten ze de coronaire doorbloeding door het stimuleren van een langere diastole. Voorbeelden zijn metoprolol, atenolol en bisoprolol.

· Calciumantagonisten.
Ca is nodig voor contractie van spiercellen. Deze Ca-antagonisten remmen de calciuminstroom, dit werkt vaatverwijdend en heeft dus een daling in de bloeddruk als gevolg. Niet-dihydropyridine calciumantagonisten (diltiazem en verapamil) verlagen ook de contractiliteit en het hartritme waardoor ze dus nog meer bijdragen aan het verlagen van de zuurstofvraag.

· Lipidenverlagende middelen.
Deze kunnen worden verdeeld in 5 groepen: de statines (HMG-CoA reductase remmers, deze remmen de synthese van cholesterol), de fibraten, de galzuurbindende harsen (vrijwel niet meer in gebruik), de cholesterolabsorptieremmers en nicotinezuur (analoga). Ook zorgen deze middelen voor endotheelstabilisatie.

· Trombocytenaggregatieremmers.
Om eventuele thrombusvorming bij een instabiele plaque te voorkomen. Hieronder vallen aspirine (remt COX en daarmee de TXA₂ synthese) en clopidogrel (een ADP-receptor antagonist, hierdoor komt de GPIIb/IIIa receptor niet meer tot expressie). Clopidogrel wordt alleen gegeven bij een acetylsalicylzuurintolerantie.

Uit alle middelen kan een voor de patiënt meest optimaal geneesmiddel gekozen worden, ook kunnen ze worden gecombineerd. Wanneer de angina pectoris niet verbetert met de medicamenteuze therapie kan er een invasieve revascularisatiebehandeling ingezet worden.

Hier zijn twee vormen van:

· Percutane coronaire interventie (dotteren).
Dit gaat via een hartkatheterisatie. Door de catheter brengt men een voerdraad waarover een opblaasbare ballon wordt geschoven, deze ontplooid zich waardoor de stenose opgerekt wordt. Ook kan er nog een stent worden geplaatst (een opgevouwen veertje dat ontplooid na het opblazen).

· Coronaire bypasschirurgie (CABG).
Hierbij wordt met behulp van venenmateriaal (meestal afkomstig uit het been) of bepaalde arteriën (meestal uit de a. mamaria) een omleiding gemaakt om de vernauwde of afgesloten arterie heen.

Bij een acute of uitgebreide en ernstige ischemie wordt meestal meteen gekozen voor deze behandeling. De prognose is gunstig.

Acuut coronair syndroom (ACS)

Het acuut coronair syndroom is meestal het gevolg van een instabiele atherosclerotische plaque die zich in een coronairarterie bevindt. Door de instabiliteit kan een ruptuur optreden, waarna de stollingsfactoren en bloedplaatjes worden geactiveerd. Hierdoor kan een totale of subtotale afsluiting van een coronair vat ontstaan.

Er zijn drie verschillende soorten te onderscheiden op basis van anamnese, ECG en cardiale biomarker troponine:

· ST-elevatie myocardinfarct (STEMI). (troponine positief)

· Non-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI).
Hierbij kunnen wel andere afwijkingen worden gezien zoals een ST-depressie of T-top veranderingen.

· Troponine positief = niet-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI)

· Troponine negatief = Instabiele angina pectoris
De angina pectoris valt niet meer te voorspellen, het treedt ook zonder reden in rust op bijvoorbeeld. Het ECG kan een ST-depressie of ST-elevatie laten zien, ook T-topveranderingen kunnen optreden (allemaal tekenen van acute ischemie).

Het acuut coronair syndroom wordt meestal veroorzaakt door de atherosclerotische plaque die overgaat in een atherotrombose. Dit komt omdat er lokale factoren vrij kunnen komen waardoor hemostase op gang komt. Hierdoor vermindert de coronaire perfusie en daarmee dus de perfusie van het hart. Wanneer de afsluiting van de coronairarterie slechts tijdelijk is spreken we van instabiele angina pectoris. Omdat er geen hartcellen afsterven zijn ook de cardiale biomarkers zoals troponine, CK, CK-MB, ASAT en LDH niet verhoogd. Therapie voor instabiele anginapectoris is hetzelfde als voor stabiele angina pectoris: er wordt 24 uur behandeld met anticoagulantia in de vorm van LMWH of heparine.

Acuut myocardinfarct (troponine positief ACS)

Dit wordt gedefinieerd als (Cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, C.Klöpping, 2010): een acute en landurige ischemie van de hartspier, met als resultaat necrose van myocardcellen en tevens twee van de volgende bevindingen:

· Langdurige angina pectoris.

· Typische tekenen van acute ischemie en necrose (Q-golven op ECG).

· Typische verhoging en daling van cardiale biomarkers.

· Lokale wandbewegingsstoornis op het echocardiogram.

· Afsluiting of tekenen van recente afsluiting van een coronaire arterie zichtbaar op het coronair angiogram.

Ook wordt er een onderscheid gemaakt tussen transmuraal en niet-transmuraal (subendocardiaal). Subendocardiaal houdt in dat alleen de laag onder het endocard ischemisch is geworden. Op het ECG is dan een ST-segment verlaging te zien. Transmuraal houdt in dat alle lagen van het hart ischemisch zijn geworden. In de figuur hieronder zijn de verschillende vormen van coronair lijden afgebeeld.

Er zijn een aantal soorten myocardinfarct:

· Voorwand myocardinfarct
Dit komt door een stenose in de LAD (linker anterior descendens). Op het ECG is een ST-segment verhoging te zien in de voorwandafleidingen (V1-V4) en juist verlaging in de onderwandsafleidingen.

· Lateraal myocardinfarct
Dit komt door een stenose in de ramus diagonalis (dit is een zijtak van de LAD) of de obtusis marginalis (dit is een zijtak van de RCX, ramus circumflex).Op het ECG is een ST-segment verhoging te zien in de laterale afleidingen (I, aVL, V5 en V6) en juist een verlaging in de onderwandafleidingen.

· Onderwand myocardinfarct
Hierbij gaat het om een stenose in de rechter coronair arterie (RCA) en anders om een stenose in de RCX. Op het ECG is een ST-segment verhoging te zien in de onderwandafleidingen (II,III en aVF) en een verlaging in I en aVL.

· Onder/achterwand myocardinfarct
Hierbij gaat het om een stenose van de RCX waarbij op het ECG ST-segment verhoging is waar te nemen in de onderwandafleidingen en verlaging in de voorwandafleidingen.

Een acuut myocardinfarct treedt vaak op in rust en reageert niet op nitroglycerine. Als een groot deel van het hart ischemisch is geworden dan kan er hartfalen optreden (waarbij ook longstuwing kan voorkomen). Het belangrijkste diagnosticum is het ECG. De uitkomst daarvan is afhankelijk van het tijdsbestek tussen het optreden van de klachten en het afnemen van het ECG, de lokalisatie en de grootte van het infarct.

Er zijn een aantal fasen te onderscheiden:

1. Spitse T-toppen.

2. ST-segmentveranderingen (enkele minuten later).

3. R-toppen worden kleiner (enkele uren later).

4. Negatieve T-toppen met soms blijvend ST-segment verhoging (ook enkele uren later).

5. Q-golven.

Bij laboratoriumonderzoek zijn de cardiale biomarkers verhoogd. Acute zorg betreft ritme-observatie, het bestrijden van pijn en medicatie (anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers). Wanneer een PCI binnen 90 kan worden verricht, is dit de beste reperfusietherapie. De PCI is het meest effectief binnen 12 uur. In gevallen van ritmestoornissen, persisterend of recidief angina pectoris, acuut hartfalen of een slechte circulatie (hemodynamische instabiliteit) moet een PCI nog wel overwogen worden, ook al is de 12 uur al overschreden. Wanneer iemand niet voor PCI in aanmerking komt kan met spoed een CABG worden verricht. Als een PCI niet snel genoeg verricht kan worden moet een trombolyticum gegeven worden. Na de acute behandeling moet over worden gegaan op subacte zorg. Deze is erop gericht een herhaling van het myocardinfarct te voorkomen. Dit kan m.b.v. ACE-remmers, β-blokkers en statines.

Complicaties van een myocardinfarct zijn: ischemie, ritmestoornissen, geleidingsstoornissen en mechanische complicaties. Patiënten met een linkerkamerejectiefractie van minder dan 35% kunnen in aanmerking komen voor een ICD (een cardioverter defibrillator). Dit om een plotselinge hartdood te voorkomen.

III. Hemostase en trombose

Hemostase is een complex proces dat afhankelijk is van de interacties tussen de vaatwand, de bloedplaatjes en stollings- en fibrinolytische mechanismen. Normaal voorkomt het endotheel van de vaatwand dat er bloedplaatjesadhesie of trombusformatie plaatsvindt, dit komt onder andere door de negatieve lading, maar ook door:

· Trombomoduline en heparansulfaat expressie.

· Synthese van prostacycline (PGI₂) en NO die zorgen voor vasodilatatie en remming van bloedplaatjesaggregatie.

· Productie van plasminogeenactivatoren.

Schade aan vaten veroorzaakt een reflexmatige vasoconstrictie terwijl schade aan het endotheel juist zorgt voor bloedplaatjesactivatie, stolling en de remming van de fibrinolyse.

Wanneer de vaatwand beschadigd is, binden de bloedplaatjes via vWF m.b.v. de GPIb receptor aan collageen in de vaatwand. Door deze binding komt de GPIIb-IIIa receptor tot expressie waardoor een tweede bindingsplaats wordt gevormd voor vWF. Eenmaal gehecht aan de vaatwand ondergaan de bloedplaatjes een conformatieverandering en geven ze hun inhoud af aan de omgeving (de dense- en de α-granulae) waarbij o.a. ADP en serotonine vrijkomen (δ) en ook PDGF, fibrinogeen, vWF, fibronectine etc.). ADP zorgt voor nog een conformatieverandering in de GPIIb-IIIa waardoor het in staat is te binden aan fibrogeen. Fibrogeen is een dimeer en kan dus via die receptor twee bloedplaatjes met elkaar verbinden. Na de aggregatie komen de fosfolipiden beschikbaar voor binding aan de stollingsfactorcomplexen. Deze activiteit wordt ook wel bloedplaatjesfactor 3 (PF-3) genoemd. Prostaglandinesynthese leidt tot de vorming van TXA₂, een zeer krachtige vasoconstrictor die ook de cAMP niveaus verlaagd. PGI₂ wordt in endotheelcellen geproduceerd en werkt de acties van TXA₂ tegen (het zorgt voor vasodilatatie).

De stollingsfactoren worden met name in de lever geproduceerd en zijn of serine protease enzymen (XII,XI,X,IX,II), of cofactoren(V,VIII). Stolling wordt op gang gebracht als gevolg van weefselschade, hierbij komt TF (tissue factor) vrij wat bindt aan FVII, dit complex zet FX direct om in FXa. FXa zorgt via de tissue factor pathway inhibitor (TFPI) voor verdere vorming van FXa en FIXa. FXa kan dan alleen nog verkregen worden via de FIX/FVIII pathway. Er is nog wel genoeg trombine om FVIII en FV te activeren. Trombine hydrolyseert de peptidebindingen van fibrinogeen naar fibrinopeptiden A en B waardoor polymerisatie tot fibrine mogelijk wordt. In aanwezigheid van Ca²⁺ activeert het ook FXIII wat de plug stabiliseert door cross-links aan te brengen tussen de fibrinedraden.

Er zijn een aantal natuurlijke mechanismen die de bloedstolling beperken:

· Antitrombine, dit inactiveert serine proteasen door er stabiele complexen mee te vormen. De werking wordt versterkt door binding van heparine.

· Geactiveerd proteïne C (geactiveerd door vitamine K of door trombine, met name wanneer dat gebonden is aan trombomoduline op endotheelcellen) inactiveert FV en FVIII waardoor verdere trombine generatie geremd wordt.

· Proteïne S is een cofactor voor proteïne C wat ervoor zorgt dat de binding tussen geactiveerd proteïne C en de fosfolipiden versterkt wordt. Het is in de circulatie gebonden aan C4b.

· Andere inhibitoren zoals α₂-macroglobuline, α₁-antitrypsine en α₂-antiplasmine.

Plasmine wordt geproduceerd uit zijn inactieve precursor plasminogeen. Dit wordt bereikt via weefsel plasminogeen activator (t-PA) wat wordt afgegeven door endotheelcellen. Plasmine is een serine protease wat fibrinogeen afbreekt tot fragmenten (X,Y,D en E), ook wel bekend als FDPs (fibrin degradation products). D-dimeren komen vrij wanneer een fibrinedraad met cross-links wordt afgebroken. t-PA wordt geïnactiveerd door PAI-1, dit wordt door geactiveerd proteïne C juist geremd. TAFI en α₂-antiplasmine inactiveren plasmine.

Onderzoek aan bloedingsziekten

Veel informatie kan al worden gehaald uit de anamnese:

· Is er sprake van een gegeneraliseerd hemostatisch defect? Bewijs hiervoor is bloeding vanuit meerdere gebieden, spontane bloeding en ernstige bloeding na verwonding.

· Is het defect aangeboren of verworven? Aangeboren treedt vaak al in de kinderleeftijd op, verworven vaak pas later.

· Is de boeding typisch voor een vasculair of bloedplaatjes defect, of juist voor een stollingsdefect? Een vasculaire bloeding uit zich vaak in blauwe plekken en spontane bloeding, ook in purpura (zowel petechiën als ecchymoses). Stollingsdefecten uiten zich in bloeding na verwonding of operatie.

De volgende onderzoeken kunnen worden uitgevoerd:

· Bloedtelling en film.

· Bloedingstijd (snee van 1 mm diep en 1 cm lang, normaal 3-10 minuten).

· Stollingstest (bloed + citraat, dit laatste neutraliseert Ca²⁺ en voorkomt stolling).

De PT(protrombine tijd) wordt gemeten door TF en Ca²⁺ toe te voegen aan het plasma van de patiënt. De normale PT is 12-16 seconden en hij meet de FVII,X,V,protrombine en fibrinogeen. De APTT wordt uitgevoerd door een oppervlakteactivator, een fosfolipide en Ca²⁺ toe te voegen aan het plasma. De normale APTT is 26-37 seconden en meet XII,XI,IX,VIII,X,V,protrombine en fibrinogeen. De TT (trombinetijd) wordt uitgevoerd door trombine toe te voegen aan het plasma, de normale waarde is 12-14 seconden.

Het niet kunnen bijstellen van de stolling na toevoeging van normaal plasma wijst op de aanwezigheid van een stollingsremmer. Factor assays worden gebruikt om stollingsdefecten te bevestigen, speciale testen worden gebruikt om het precieze defect vast te stellen.

Vasculaire aandoeningen

· Erfelijke hemorragische teleangiëctastieën. Dilatatie van capillairen en arteriolen zorgt voor karakteristieke kleine rode plekjes op de huid en muceuze membranen. Vaak gaat het gepaard met een chronische ijzer deficiënte anemie.

· Blauwe plekken syndroom.

· Seniele purpura en purpura als gevolg van steroïden (beide het gevolg van atrofie van het vasculaire steunweefsel).

· Purpura als gevolg van infecties.

· Henoch-Schönlein purpura, een type III overgevoeligheidsreactie (immuuncomplexvorming) waar meestal een BLWI aan vooraf gaat.

· Periodes van onverklaarbare bloeding of blauwe plekken (kan komen door mishandeling, zowel van buitenaf of zelf).

Aandoeningen van de bloedplaatjes

Trombocytopenie

Dit wordt veroorzaakt door een verlaagde bloedplaatjesproductie in het beenmerg, verhoogde perifere afbraak of afzondering in een vergrote milt. Meestal is er geen behandeling nodig, maar wanneer het risico op bloeding heel hoog is, wordt een bloedplaatjestransfusie geïndiceerd. ITP (immuun trombocytopenische purpura) is een aandoening die bij kinderen zeer acuut optreedt en gepaard gaat met mucocutane bloedingen en er kan een geschiedenis zijn van een recente virale infectie. Bij volwassenen is het minder acuut en er kunnen vaak autoantistoffen tegen bloedplaatjes aangetoond worden. Deze antistoffen zijn meestal specifiek voor GPIIb/IIIa en/of GPIb. De klinische manifestaties zijn blauwe plekken, purpura, menorragie en epistaxis. Onderzoek kan worden gedaan op grond van een bloedtelling (trombocytopenie). De behandeling van kinderen is meestal niet nodig, wanneer het wel nodig is wordt prednisolone gegeven, wanneer er zeer ernstige bloedingen optreden kan intraveneus IgG worden toegediend. Bij volwassenen wordt de therapie ingedeeld in eerste lijn therapie (corticosteroïden of intraveneus immunoglobuline IgG), tweede lijn therapie (splenectomie) en derde lijn therapie (hoge dosis corticosteroïden, intraveneuze immunoglobuline, Rh0(D), anti-D, vinca alkaloiden, danazol, immunosuppressieve agenten zoals azathioprine, ciclosporine en dapsone, combinatie chemotherapie, mycofenolaat mofetil).

Andere immuun trombocytopeniën

Dit kan het gevolg zijn van medicijnen, heparine-geïnduceerde trombocytopenie, neonatale alloimmuun trombocytopenie (als gevolg van een onverenigbaarheid van antigenen op bloedplaatjes tussen de moeder en het kind, na de geboorte gaat dit vanzelf over maar in ernstige gevallen is transfusie van bloedplaatjes nodig, het kan voorkomen worden door de moeder preventief te behandelen met IgG) of van post-transfusie purpura (PTP, hierbij worden ook antistoffen gevormd tegen vreemde antigenen (HPA-1a, net als bij de zwangerschap) waardoor bloedplaatjes samenklonteren, in het geval van PTP worden ze ook vernietigd, het mechanisme daarachter is niet bekend). Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is een zeldzame maar ernstige aandoening waarin purpura, koorts, cerebrale dysfunctie en hemolytische anemie op de voorgrond staan. Vaak gaat het ook gepaard met nierfalen. Het speelt op als gevolg van endotheel schade en microvasculaire trombose, dit komt door een vermindering van ADAMTS13 (het enzym dat normaal vWF knipt tot kleinere actievere deeltjes, de ongeknipte versie is ook actief), dit leidt tot multiorgaan microtrombi. Oorzaken zijn antistoffen tegen ADAMTS 13, zwangerschap, orale anticonceptiva, SLE, infectie en medicatie. De behandeling geschiedt m.b.v. plasma uitwisseling en pulsen van methylprednisolone worden acuut gegeven, net als rituximab (1^e keuze van behandeling).

Functie aandoeningen van bloedplaatjes.

Deze aandoeningen gaan meestal gepaard met overmatige bloedingen en blauwe plekken, soms met trombose. Het aantal bloedplaatjes heeft een normale waarde maar de bloedingstijd is verlengd. Er zijn aangeboren en verworven afwijkingen. Aangeboren zijn: trombasthenie van Glanzmann (geen GPIIb/IIIa), het syndroom van Bernard-Soulier (geen GPIb) en de storage pool disease (niet genoeg opslag van dense granulae). Verworven aandoeningen zijn myeloproliferatieve aandoeningen, nier- en leveraandoeningen, paraproteinemieën en medicijn-geïnduceerde aandoeningen.

Trombocytose

Het aantal bloedplaatjes kan stijgen tot boven de 400^.10⁹/L als gevolg van een: splenectomie, maligniteit, infectieziekte, na een operatie of bloeding, myeloproliferatieve aandoeningen en ijzerdeficiëntie. Een verhoogd trombocytenaantal kan leiden tot arteriële of veneuze trombose.

Aangeboren stollingsstoornissen

Hemofilie A

Dit is het gevolg van een gebrek aan Factor VIII, de prevalentie is 1 op 5000 mannen (X-chromosomale overerving). Vaak betreft het een mutatie in de vorm van een inversie, er is een hoge mutatiesnelheid. Een concentratie van 50-150 iu/dL is normaal, er zijn drie vormen hemofilie A: (1) niveaus lager dan 1 iu/dL (ernstige hemofilie), hierbij komen frequente spontane bloedingen voor, met name in de gewrichten en spieren, (2) niveaus tussen 1 en 5 iu/dL (gemiddelde hemofilie), hierbij komt ernstige bloeding voor als gevolg van verwonding en enkele spontane bloedingen en (3) niveaus boven 5 iu/dL (milde hemofilie) waarbij alleen bloeding optreedt na verwonding of operatie.
De meest voorkomende doodsoorzaken zijn kanker en hartaandoeningen, ook cerebrale bloedingen komen veel voor. Er kan een verlengd APTT opgemerkt worden en een verminderd niveau van Factor VIII in het bloed. De PT, bloedingstijd en vWF niveaus zijn normaal. Bloedingen worden behandeld door intraveneuze injectie van FVIII (milde bloedingen: tot 20-30 iu/dL, ernstige bloedingen: tot minstens 50 iu/dL en bij grote operaties tot 100 iu/dL en na operatie constant op 50 iu/dL). Factor VIII heeft een halfwaardetijd van 12 uur en kan worden toegediend uit bevroren plasma, ook via recombinant Factor VIII of synthetische vasopressine (desmopressine). Dit laatste veroorzaakt een verhoging van 3 tot 5 keer van FVIII in het bloed en kan gebruikt worden bij een basisniveau FVIII van groter dan 10 iu/dL. In 30% van de patiënten worden antistoffen gevormd tegen Factor VIII waardoor de werking ervan geremd wordt. Dit kan worden verholpen door recombinant VIIa in zeer hoge farmacologische niveaus toe te dienen. Ook kunnen er bypassing factor concentrates toegediend worden (bv. Factor IX, deze omzeild de inhibitoren maar heeft uiteindelijk wel hetzelfde effect). Recombinant Factor VIII heeft dezelfde complicaties, het omzeilt alleen wel het risico op infectie dat er wel is bij transfusie van Factor VIII. Alle hemofilie patiënten moeten worden gevaccineerd voor hepatitis A en B. Het aantonen van dragerschap kan m.b.v. moleculaire genetische testen. In de embryonale periode wordt vaak één chromosoom geïnactiveerd waardoor bij sommige dragers moeilijk aan is te tonen of ze drager zijn aan de hand van het niveau van Factor VIII.

Hemofilie B.

Dit is een deficiëntie van Factor IX, de prevalentie is 1 op 30.000 mannen en de halfwaardetijd van Factor IX is langer dan 18 uur. Het kan worden behandeld m.b.v. Factor IX concentraten en recombinant Factor IX, twee keer per week.

Von Willebrand disease (VWD).

Hierbij is er sprake van zowel een deficiëntie van bloedplaatjesfunctie en een Facto VIII deficiëntie. vWF speelt namelijk een rol in de bloedplaatjes adhesie, maar ook in het stabiliseren van FVIII. Er zijn verschillende types bekend: (1) type 1, een kwantitatieve deficiëntie van vWF, (2) type 2, een kwalitatieve abnormaliteit van vWF en (3) type 3, een virtueel complete deficiëntie van vWF. Bij type 1 en 2 komen vaak bloedingen voor als gevolg van een klein trauma of operatie, en epistaxis en menorragie. Bij type 3 komen ernstige bloedingen vaak voor (maar vrijwel niet de gewricht en spierbloedingen zoals in hemofilie A). Behandeling kan met behulp van desmopressine en VIII concentraten (zit namelijk soms vWF in).

Verworven stollingsstoornissen

Vitamine K deficiëntie.

Vitamine K is nodig voor de γ-carboxylatie van glutaminezuurresiduen op FII,VII,IX en X en proteïne C en S, zonder vitamine K kunnen deze factoren geen Ca²⁺ binden. Een deficiëntie van vitamine K kan het gevolg zijn van inadequate opslag, malabsorptie (voor de absorptie zijn galzuren nodig) of orale anticoagulantia. De PT en APTT zijn verlengd en er kan sprake zijn van blauwe plekken, haematurie en bloedingen van de TD en de hersenen. Milde bloedingen kunnen worden behandeld met phytomenadione (vitamine K₁). Pasgeboren baby’s hebben lage niveaus van vitamine K (classic haemorrhagic disease of the newborn), ook kan late haemorrhagic disease of the newborn optreden na 2-26 weken.

Leveraandoeningen.

Dit kan een aantal defecten in de hemostase als gevolg hebben:

· Vitamine K deficiëntie (galzuren nodig voor opname).

· Verminderde synthese van stollingsfactoren.

· Trombocytopenie (door hyperspelinisme als gevolg van splenomegalie, portale hypertensie of van een deficiëntie van folisch zuur).

· Functionele abnormaliteiten in bloedplaatjes of fibrinogeen.

Disseminated intravascular coagulation (DIC).

Dit komt voor bij acuut leverfalen. Oorzaken zijn: maligniteiten, septicaemie, hemolytische transfusiereacties, obstetrische oorzaken, trauma, verbrandingen, operatie en infecties. Het uit zich door bloedingen van de mond, neus, venapunctie gebieden en er kunnen verspreide ecchymosen optreden. Bij ernstige gevallen zijn de PT, APTT en TT sterk verlengd en is het fibrinogeen gehalte sterk verlaagd, zijn er hoge niveaus FDPs en D-dimeren (door verhoogde fibrinolyse als gevolg van verhoogde fibrine concentratie in de circulatie), is er ernstige trombocytopenie en kunnen er in de bloedfilm gefragmenteerde RBCs aangetoond worden. In milde gevallen is er een verhoogde synthese van stollingsfactoren en bloedplaatjes, is er een normale PT, APTT, TT en bloedplaatjesaantal en zijn de FDPs verhoogd. De onderliggende oorzaak wordt behandeld.

Overmatige fibrinolyse.

Dit komt voor bij operaties van tumoren van de prostaat, borsten, pancreas en baarmoeder als gevolg van de afgifte van plasminogeen activatoren. Er vinden verspreide bloedingen plaats en er is een verlengd PT, APTT en TT en een laag fibrinogeen en hoog FDP gehalte in het bloed. Behandeling kan met fibrinolytische inhibitoren.

Massieve transfusie.

Dit komt omdat er in opgeslagen bloed weinig bloedplaatjes en verminderde niveaus van stollingsfactoren voorkomen.

Remmers van de stolling.

Factor VIII autoantistoffen komen ook voor bij patiënten met auto-immuunaandoeningen zoals SLE. Er kunnen ernstige bloedingen optreden. Deze kunnen worden verholpen m.b.v. bypassing factor concentraties. Behandeling op de lange termijn gaat met behulp van immunosuppressie.

Trombose

Een trombus wordt gedefinieerd als een vaste massa die uit de bestanddelen van bloed in de circulatie wordt gevormd.

Arteriële trombose

Deze komt vaak voor in associatie met een atheroom en heeft de neiging zich te vormen op plekken met turbulente bloedflow (bv. De splitsing van arteriën). Bloedplaatjes hechten aan het beschadigde endotheel en vormen een ‘witte trombus’ als reactie op ADP en TXA₂. PGI₂ en NO beperken de groei van de trombus. Wanneer deze scheurt komt er echt TF vrij in de circulatie (afkomstig uit de plaque) en dit kan de stolling op gang brengen.

Er zijn twee soorten medicatie tegen arteriële trombose:

· Antibloedplaatjes medicatie.
Hieronder valt aspirine wat COX irreversibel remt, hierdoor wordt er geen TXA₂ aangemaakt.
Dipyridamole (remt bloedplaatjes fosfodiesterase waardoor er een stijging in het cAMP gehalte in de cel plaatsvindt waardoor de PGI₂ synthese vergroot wordt).
Ook worden clopidogrel (blokkeert de ADP (P2Y₁₂) receptor irreversibel waardoor er geen GPIIb/IIIa meer tot expressie komt) en prasugrel (net als clopidogrel, bij het acuut coronair syndroom) gebruikt.
GPIIb/IIIa antagonisten worden ook gebruikt (hier zijn drie soorten van: murine-humane chimerische antistoffen zoals abciximab, synthetische peptides zoals eptifibatide en synthetische non-peptides zoals tirofiban) en epoprostenol (een prostacycline die gebruikt wordt bij renale dialyse en primaire pulmonale hypertensie).

· Trombolytische therapie.
De eerste mogelijk is streptokinase, dit vormt een complex met plasminogeen waardoor het een conformatieverandering ondergaat en andere plasminogeenmoleculen activeert om plasmine te vormen. Plasminogeen discrimineert niet tussen fibrine in de trombus en vrij fibrinogeen waardoor het risico op bloedingen groter wordt. De tweede mogelijkheid zijn plasminogeen activatoren (PA). De meeste worden geproduceerd via recombinant techniek. Ze zijn relatief fibrine-specifiek, hebben een relatief kleine systemische activiteit en hebben korte halfwaardetijden. De combinatie van aspirine met trombolytische therapie blijkt erg effectief. Het belangrijkste risico van trombolytische therapie zijn bloedingen.

Veneuze trombose

Deze komt vaak voor in normale vaten, de belangrijkste oorzaken zijn stase en hypercoagulatie. Deze trombi worden ook wel ‘rode trombi’ genoemd omdat ze met name bestaan uit rode cellen en fibrine. Wanneer zo’n trombose ontstaat in een diepe vene in het been kan het been permanent gezwollen raken en dit kan leiden tot ulceratie. Veneuze trombose kan optreden bij veranderingen in bloedcellen zoals polycythaemie en trombocythaemie en bij stollingsabnormaliteiten. Trombofilie is een term die de aangeboren of verworven defecten van de hemostase beschrijft die leiden tot een predispositie voor veneuze of arteriële trombose. Het moet worden overwogen bij patiënten met: een terugkerende veneuze trombose, een eerste trombose voor het 40^e levensjaar, een ongewone veneuze trombose (cerebrale), een onverklaarbare neonatale trombose, terugkerende miskramen en arteriële trombosen zonder arteriële ziekte.

Stollingsabnormaliteiten zijn:

· Factor V Leiden.
FV Leiden verschilt van de normale FV door een nucleotide substitutie, door deze verandering kan FV Leiden minder goed worden geactiveerd door geactiveer proteïne C. Dit leidt tot de neiging tot trombose. Wanneer iemand ook de pil gebruikt of zwanger is wordt de kans op trombose nog 35 keer zo groot, en toch blijft de kans vrij laag (0,5%).

· Protrombine variant.
Hierbij zijn er verhoogde niveaus van protrombine, er is een interactie met factor V Leiden en de anticonceptiepil of zwangerschap.

· Antitrombine (AT) deficiëntie.
Deze kan aangeboren (conformatieverandering) of verworven zijn (trauma, grote operatie, anticonceptiepil). Vaak zijn patiënten resistent voor heparine omdat antitrombine nodig is voor zijn werking.

· Proteïne C en S deficiëntie.
Hierbij ontstaat een verhoogd risico op een veneuze trombose, een hom*ozygote deficiëntie leidt tot neonatale purpura fulminans. Concentraat van proteïne C of recombinant geactiveerd proteïne C is beschikbaar.

· Antifosfolipide antistof.
hom*ocysteïne.Het werkingsmechanisme is niet helemaal bekend maar folaat, B₁₂ en B₆ supplementie kunnen de niveaus van dit aminozuur verlagen.

Testen die gedaan kunnen worden zijn een volle bloedtelling, een coagulatie screen (ook fibrinogeen) en specifieke testen zijn assays en een specifieke screen voor een stollingsfactor.

Preventie en behandeling van veneus trombo-embolisme

De behandeling kan met behulp van twee soorten medicijnen:

· Anticoagulantia.
Dit kan worden opgedeeld in standaard/ongefractioneerd heparine, LMW heparines en fondaparinux. Ongefractioneerd heparine bestaat uit een mix van polysaccharides en bindt aan antitrombine. Deze binding veroorzaakt een conformatieverandering wat de remmende werking van antitrombine versterkt.
LMWH heeft de volgende eigenschappen: (1) de biobeschikbaarheid is beter dan van ongefractioneerd heparine, (2) LMWH heeft een grotere activiteit tegen FXa dan tegen FIIa waardoor er een lager risico is op bloeding, (3) LMWH heeft een langere halfwaardetijd en kan dus minder vaak gegeven worden en (4) LMWH heeft weinig effect op testen van algemene stolling zoals APTT. LMWH wordt renaal uitgescheiden. HIT is een complicatie van heparine therapie en het gevolg van een immuunrespons tegen heparine/bloedplaatje factor 4 complexen. Het komt minder vaak voor bij LMWH. De behandeling moet meteen worden gestaakt, wanneer dit niet mogelijk is moet de behandeling vervangen worden door heparinoid danaparoid of trombine inhibitor hirudine. Fondaparinux is een synthetische pentasaccharide die geactiveerd FXa remt.

· Directe trombine remmers.
Een voorbeeld is hirudine. Trombine remmers binden direct aan trombine en zijn irreversibele remmers. Ze kunnen worden getest m.b.v. APTT. Bivalirudine veroorzaakt minder bloedingen en is reversibel, bovendien heeft het ook een kortere halfwaardetijd dan hirudine. Orale anticoagulantia interfereren met het vitamine K metabolisme, er zijn twee typen: de coumarines en de indanediones. De international normalized ratio (INR) is de ratio tussen de PT van de patiënt en die van een normale controle waarbij een internationale referentiewaarde gebruikt wordt. Contra-indicaties voor het gebruik van anticoagulantia zijn: ernstige hypertensie die niet onder controle is, non-tromboembolische beroertes, ulcus pepticum, ernstige lever- en nieraandoeningen, al aanwezige hemostatische defecten en een slechte therapietrouw. Warfarine is een directe trombine remmer en een verhoogd effect kan in het geval van warfarine bereikt worden door: (1) medicijnen die een vermindering in het metabolisme van warfarine teweeg brengen, (2) medicijnen die de sensitiviteit van de hepatische receptoren vergroten (quinidine), (3) medicijnen die interfereren met vitamine K absorptie (antibiotica), (4) verdringing uit de albumine bindingsplaats van warfarine door andere medicijnen, (5) medicijnen die de bloedplaatjesfunctie remmen (aspirine) en daarmee het risico van bloeding vergroten en (6) overmatige alcohol, hartfalen, lever of nieraandoeningen, hyperthyroïdisme en koorts. Een verminderd effect komt door een verhoogde klaring (in de lever). Door de behandeling met anticoagulantia kunnen bloedingen optreden, deze kunnen in het geval van milde bloedingen worden opgeheven door het stoppen met de warfine, ernstige bloedingen moeten worden behandeld met vitamine K en factor concentraten. Tromboprofylaxe kan door vroege mobilisatie, verhoging van de benen, steunkousen, intermitterende compressie-apparaten en gebruik van anticoagulantia. Alle patiënten moeten worden getest op trombotisch risico en wanneer dit een laag risico is zijn er geen specifieke maatregelen nodig maar bij een gemiddeld tot hoog risico zijn er steunkousen en LMWH nodig. Het doel van de anticoagulante behandeling is het voorkomen van verdere trombose en pulmonale embolisatie. LWMH is de eerste keuze van behandeling. De behandeling moet op zijn minst 6 weken duren, 3 maanden wanneer het gaat om een DVT (diep veneuze trombose). Wanneer een patiënt twee of meer episoden van een DVT heeft doorgemaakt worden anticoagulantia voor onbepaalde tijd voorgeschreven. Trombolytische therapie moet worden gevolg door anticoagulantia met heparine voor een aantal dagen en dan door orale anticoagulantia om retrombose te voorkomen.

IV. Pijn op de borst

Pijn op de borst is het meest voorkomende symptoom dat wordt geassocieerd met ziekten van het hart. De pijn die optreedt bij angina pectoris en een myocard infarct is het gevolg van zuurstofgebrek in de hartspier.

De volgende types kunnen worden onderscheiden:

· Retrosternaal een zware, samensnoerende pijn met uitstraling naar de linker arm of nek die tot uiting komt bij inspanning en afneemt in rust of na toedienen van nitraten. Deze pijn hoort bij angina pectoris

· Een zelfde soort pijn die optreedt in rust. Deze pijn hoort bij een acuut coronair syndroom.

· Ernstige, scheurende pijn op de borst die uitstraalt naar de rug. Deze pijn hoort bij een dissectie van de aorta (bijvoorbeeld een gescheurd aneurysma).

· Scherpe centrale pijn die erger wordt bij bewegen of ademen maar afneemt bij voorover buigen. Deze pijn hoort bij een pericarditis.

· Scherpe stekende pijn links onder de borst geassocieerd met angst. Deze pijn past bij het Da Costa’s syndroom.

V. Ischemische hartziekten

Wanneer er een disbalans is tussen de aanvoer van zuurstof en de vraag naar zuurstof van de harstpier ontstaat er ischemie.

De coronaire bloedflow naar het hart kan afnemen door een mechanische obstructie. Ook kan er minder zuurstof door het bloed vervoerd worden als gevolg van een anemie of carboxyheamoglubulinemie. Ten slotte kan er een lage bloeddruk zijn, waardoor de coronaire perfusiedruk afneemt. Een verhoogde vraag van het hart kan ontstaan als er een vergrote cardiac output is of als er sprake is van hypertrofie van het hart.

Ischemie is meestal het resultaat van obstructieve CAD (coronary artery disease) in de vorm van atherosclerose. CAD is de verantwoordelijk voor een groot deel van de doodsoorzaken in veel delen van de wereld.

Het atherosclerotisch proces

Atherosclerose is een complex ontstekingsproces, waarbij vetten, macrofa*gen en gladde spiercellen zich verzamelen in de intima en een plaque vormen in de epicardiale vaten. Door dysfunctie van het endotheel kan zich atherosclerose ontwikkelen. Het endotheel wordt doorlaatbaar voor geoxideerde lipoproteïnen, die vervolgens opgenomen kunnen worden door macrofa*gen waardoor schuimcellen ontstaan. Er ontstaan een soort van lijntjes op het endotheel die we fatty streaks noemen. In het beschadigde endotheel gaan monocyten en macrofa*gen cytokines uitscheiden. Er worden macrofa*gen aangetrokken en er vindt een migratie en proliferatie van gladde spiercellen plaats. De gladde spiercellen vormen een laag die de extracellulaire vetten afdekt en er ontstaat een plaque.

Op de plaques die gevormd zijn kan zich nu een trombus vormen.

Hiervoor zijn twee mechanismen verantwoordelijk:

· Oppervlakkige endotheel schade, waardoor de plaque bloot komt te liggen en bloedplaatjes geactiveerd raken door de reactie met collageen. De trombus zal zich hechten aan het oppervlak van de plaque.

· Het ontstaan van scheurtjes diep in het endotheel van een geavanceerde plaque met een lipidenkern. Er vindt een ruptuur van de plaque plaats waardoor bloed in de plaque terecht kan komen. De trombus ontstaat nu in de plaque zelf waardoor de plaque in grootte toeneemt.

Wanneer de diameter van een bloedvat met meer dan 50% afneemt is er sprake van een significante stenose. Als er een verhoogde vraag naar zuurstof is ontstaat er ischemie.

Risicofactoren voor CAD

Wanneer atherosclerose tot uiting komt in een bepaald vaatbed is de kans groot dat het ook al in andere vaatbedden gevestigd is. Atherosclerose is een systemische ziekte, dit betekend dat iemand met claudicatio ook een grotere kans heeft op bijvoorbeeld hartfalen.

Traditionele risicofactoren zijn leeftijd, mannelijk geslacht, positieve familieanamnese, roken, obesitas, hypertensie, hyperlipidemie en diabetes mellitus.

Andere risicofactoren zijn weinig bewegen, stress, alcohol gebruik, genetische factoren, verhoogd lipoproteïne a, verhoogde concentraties coagulatie factoren, CRP en het gebruik van NSAIDs.

VI. Angina pectoris en bijbehorende medicatie

Angina pectoris is een ziektebeeld dat het gevolg is van een (tijdelijke) ischemie van het hart. Stabiele angina pectoris komt het meest voor, wordt uitgelokt door inspanning en is het gevolg van een langzaam voortschrijdende atherosclerose van de kransslagaders. Hypertrofie van de hartspier kan ook angina pectoris veroorzaken. Wanneer de klachten steeds opnieuw optreden, verergeren en onvoorspelbaar worden, spreken we van instabiele angina pectoris. Dit wordt soms ook wel als het voorstadium van een acuut myocardinfarct beschouwd. Meestal is een trombotische obstructie van een van de grote kransslagaders de oorzaak. Prinzmetal-angina (of variantangina) is een vorm van angina pectoris die veroorzaakt wordt door een spasme van een van de kransslagaders. De doorbloeding van het hart, en ook de zuurstofverzadiging in het bloed en de extractie van zuurstof uit het myocard, bepalen het aanbod van zuurstof aan het hart. Het hart wordt eigenlijk alleen in de diastole doorbloed. De diameter is een belangrijke factor die de weerstand van het coronaire vaatbed bepaald er daarmee dus ook de mate van doorbloeding. Het doel van de behandeling van angina pectoris is het herstellen van het evenwicht tussen zuurstofaanbod en zuurstofverbruik, dit kan door ontlasting van het hart of door opheffing van vaatkrampen. Hiervoor worden (coronaire) vaatverwijders en eventueel antitrombotische therapie gebruikt. Vaak is ontlasting van het hart het enige doel van de behandeling. Vaatverwijdende middelen zijn niet altijd handig omdat het ‘steal phenomenon’ op kan treden. Dit houdt in dat al het bloed naar gezonde vaten stroomt door de vasodilatatie, en het hart daardoor alsnog niet voldoende bloed krijgt.

Geneesmiddelen die gebruikt kunnen worden zijn:

· Organische nitraten
Deze werken vooral op de venen (ook wel een beetje op de arteriën, maar in mindere mate). Door de veneuze dilatatie neemt de preload op het hart af door de gedaalde vullingsdruk. Hierdoor neemt ook de wandspanning af en daarmee ook de zuurstofbehoefte. Nitropuss*de is een nitraat dat werkt via de baroreflex (het heeft een sterker effect op arteriën). NO wordt geproduceerd uit L-arginine en werkt als second messenger voor muscarine-, serotonine- en bradykininereceptoren. Het stimuleert guanylaatcyclase waardoor de concentratie cGMP wordt verhoogd en de gladde spiercellen ontspannen. Bij de toediening van nitraten is het endotheel niet betrokken bij de productie van NO en daarom werkt het ook bij atherosclerose. Omdat nitraten sublinguaal worden toegediend wordt het First-pass effect van de lever omzeild. Voor profylactische behandeling wordt isosorbidenitraat of isosorbide-5-monodinitraat (actieve metaboliet) gebruikt. De belangrijkste bijwerkingen zijn hoofdpijn, blozen en hypotensie. Isosorbidedinitraat kan ook oraal worden toegediend en wordt afgebroken tot twee metabolieten (o.a. dus isosorbide-5-monodinitraat) die beide farmacologisch werkzaam zijn. Nieuwe toedieningsvormen van nitroglycerine zijn de pleister voor transdermale toediening (profylactisch gebruik) en de spray voor orale toediening (vergelijkbaar met sublinguale toediening). Interacties kunnen optreden met alcohol (sterke hypotensie) en erectie bevorderende middelen zoals sildenafil. Een probleem van de nitraten is dat er een nitraattolerantie ontwikkeld kan worden, om dit te voorkomen moet dus altijd een nitraatvrije periode worden ingelast (8-12 uur). Er zijn meerdere theorieën voor het ontstaan van de tolerantie. Eén ervan is dat NO reageert met SH-groepen van enzymen die nodig zijn voor de vorming van NO, een ander dat NO reageert met zuurstofradicalen (O₂^-), waardoor NO₃^- ontstaat (peroxynitriet, zeer reactief). NO₃^- kan reageren met guanylaatcyclse. Een andere theorie gaat ervanuit dat er verplaatsing van water naar de bloedvaten plaatsvindt waardoor het effect van de veneuze dilatatie teniet wordt gedaan.

· β-blokkers
Deze middelen verminderen de hartfrequentie waardoor ook verlenging van de diastole optreedt en dus een betere doorbloeding van het hart zelf. Het bloeddrukverlagend effect dat bij patiënten met hypertensie optreedt komt niet voor bij normotensieve patiënten. Ernstige angina pectoris wordt alleen behandeld met β-blokkers die geen intrinsieke sympathicomimetische activiteit bezitten (ISA, deze zijn eigenlijk partiële agonisten).

· Calciumantagonisten
Deze zorgen voor arteriële vasodilatatie en verminderen daarmee de afterload. Ook kunnen ze coronaire spasmen opheffen die bijvoorbeeld bij Prinzmetal-angina optreden. Er zijn twee soorten: de soort die een negatief inotroop en negatief chronotroop effect heeft door een werking op de AV-knoop (verapamil), of de soort die een positief inotrope en chronotrope werking heeft door de baroreflex (dihydropyridine en derivaten).

Wanneer een patiënt angina pectoris krijgt wordt de aanval eerst gecoupeerd met nitraten, daarnaast wordt een β-blokker toegediend zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit. Verdere verbetering van de symptomen kan vervolgens nog worden bereikt met een calciumantagonist, het liefst dihydropyridinecalciumantagonisten. Vaak wordt ook meteen een behandeling ingesteld met acetylsalicylzuur vanwege het risico op een trombotische afsluiting. Ook GPIIb/IIIa-antagonisten en ADP-antagonisten, evenals heparine en trombolytica lijken een gunstig effect te hebben. Naast medicamenteuze therapie moet de levensstijl veranderen (genoeg lichaamsbeweging, stoppen met roken, HMG-CoA-reductaseremmers om het cholesterol op peil te houden, etc.). Wanneer er ook hypertensie aanwezig is, wordt vaak een calciumantagonist voorgeschreven. Ook bij Prinzmetal-angina pectoris worden calciumantagonisten voorgeschreven. In alle gevallen moet chirurgie overwogen worden (PTCA of CABG). Vooral bij PTCA (dotteren) komt trombose regelmatig voor als complicatie. Om dit te voorkomen wordt één dag van tevoren een GPIIb/IIIa-antagonist voorgeschreven die tot 7 dagen na de operatie wordt vervolgd. Na een geslaagde PTCA komt regelmatig een restenose voor, dit kan waarschijnlijk verholpen worden door een ‘drug-eluting stent’ te plaatsen (deze geeft medicijnen af die de proliferatie van de vaatwand remmen).

VII. Acuut coronair syndroom

Voorbeelden van een acuut coronair syndroom zijn myocard infarcten (al dan niet met een ST-elevatie) en instabiele angina pectoris. We spreken van een myocardinfarct als de spiercellen van het hart afsterven als gevolg van zuurstofgebrek.

Meestal ligt een ruptuur of erosie van de fibreuze afkapseling van een coronaire plaque ten grondslag aan een acuut coronair syndroom. Deze ruptuur leidt tot de aggregatie en adhesie van plaatjes, gelokaliseerde trombose, vasoconstrictie en distale trombus embolisatie. Vooral plaques met veel lipiden in de kern of met een dun fibreus kapsel hebben een groot risico op een ruptuur. Als gevolg van de thrombusvorming en vasoconstrictie vindt er minder perfusie van de coronair vaten plaats en krijgt het hart te weinig zuurstof.

Om de diagnose ACS te stellen wordt eerst de anamnese afgenomen. Een patient met een acuut coronair syndroom klaagt over pijn op de borst tijdens rust of een verergering van een angina. Vervolgens kan lichamelijk onderzoek alternatieve diagnoses of tekenen voor een ACS opsporen. Een ECG met een ST depressie en omgekeerde T golf is erg suggestief voor een acuut coronair syndroom, maar het ECG kan ook geen afwijkingen vertonen.

Verder zijn er nog een aantal biochemische markers die iets kunnen zeggen over of een patiënt een ACS doorgemaakt heeft:

· Creatinine-kinase-MB niveau

· Troponine gehalte: troponine is in normale personen niet te detecteren en is dus een hoog sensitieve test om necrose van het hart aan te tonen.

· Myoglobine

Als iemand een ACS doorgemaakt heeft, loopt diegene meteen het risico complicaties van de acute trombose op te lopen. Ook op de lange termijn is er echter een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten.

Behandeling

Van patiënten met een hoog risico op een nieuw myocardinfarct wordt zo snel mogelijk een angiografie gemaakt. Van patiënten met een gemiddeld risico wordt ook binnen 72 uur een angiografie gemaakt. Patiënten met een laag risico krijgen oraal aspirine, clopidogral, beta-blokkers en nitraten.

Coronaire interventie

Coronaire revascularisatie is geïndiceerd bij hoog risico patiënten. Een stent kan de plaque stabiliseren.

VIII. Perifeer vaatlijden en bijbehorende medicatie

Het fenomeen van Raynaud

Een typisch kenmerk van het fenomeen van Raynoud is een kortdurende doorbloedingsstoornis van de ledematen, meestal van de vingers. Deze uit zich meestal in een bleek witte verkleuring van de huid, maar kan zich ook uiten als een pijnlijke en ernstige ischemie die gepaard gaat met ulceratie en necrose. Men spreekt van de ziekte van Raynaud als het gaat om een primaire aandoening. De niet-medicamenteuze behandeling is er met name op gericht kou te vermijden, handschoenen te dragen en (heel belangrijk): niet te roken.

Medicamenteuze behandeling kan met vasodilatantia waarvan de volgende de belangrijkste zijn:

· Nifedipine, dit is een calciumantagonist en heeft dus een vaatverwijdende werking. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, blozen, palpitaties en duizeligheid die ook het gevolg zijn van de vaatverwijding.

· Prazosine. Dit is een selectieve α₁-adrenoceptorantagonist die zowel veneuze als arteriële vasodilatatie teweeg brengt. Bijwerkingen zijn orthostatische hypotensie en duizeligheid.

· Ketanserine. Dit is een selectieve 5HT₂-receptorantagonist en ook in mindere mate een α₁-receptorantagonist. Toch blijkt de vaatverwijdende werking met name te berusten op deze laatste eigenschap. Ook remt het zwak de trombocytenaggregatie.

· Ontwikkelingen. Er wordt onderzoek gedaan naar prostaglandinen, ACE-remmers en middelen die de viscositeit van het bloed verlagen.

Het fenomeen van Raynaud kan niet worden genezen en farmacologische behandeling is dus alleen bedoeld om een verbetering van de situatie tot stand te brengen. De waarde hiervan mag dus niet overschat worden.

Claudicatio intermittens

Typisch aan claudicatio intermittens is de ischemische pijn in de benen bij lopen, waardoor de patiënt gedwongen wordt stil te staan. In rust neemt de pijn af. Roken heeft een zeer negatieve invloed op dit ziektebeeld, ook andere cardiovasculaire risicofactoren zijn vaak aanwezig. Een belangrijk aspect van de behandeling vormt het stoppen met roken en regelmatige lichaamsbeweging (hierdoor wordt de vorming van nieuwe collateralen bevorderd). De werking van medicijnen wordt sterk betwist, daarom komt de behandeling vaak neer op een vaatreconstructie.

Er zijn wel een aantal medicijnen beschikbaar:

· Vaatverwijdende middelen
Theoretisch gezien zouden deze niet zoveel kunnen helpen omdat de vaten met de stenose al maximaal verwijd zijn door de achterliggende ischemische cellen en ook omdat de stenose niet door medicijnen kan worden beïnvloed. Sterker nog, soms kunnen deze middelen juist averechts werken (andere, gezonde, vaten dilateren waardoor er juist nog minder bloed naar het ischemische gebied gaat), dit heet het ‘steal effect’. Voorbeelden zijn α₁-adrenoceptorantagonist prazosine en β₂-adrenoceptoragonist isoxsuprine (heeft ook een α-sympathicolytische werking en vergroot de vervormbaarheid van erytrocyten waardoor deze makkelijker door de capillairen bewegen. Ter discussie staat nicotinezuur: dit maakt histamine vrij uit mestcellen.

· Middelen die de viscositeit beïnvloeden
Dit kan op drie manieren: het vergroten van de vervormbaarheid van de erythrocyten, het verlagen van de hematocriet en het verlagen van de concentratie fibrinogeen. De hematocriet kun je verlagen door te stoppen met roken en door een combinatie van aderlatingen en infusie van laag-moleculaire dextranen. Pentoxifylline is een xanthinederivaat dat de vervormbaarheid van erythrocyten verbeterd, de concentratie van fibrinogeen verlaagd, de trombocytenaggregatie remt en voor enige vasodilatatie zorgt. Ook versterkt het de werking van bloeddrukverlagende middelen en orale anticoagulantia.

· Remming van de trombocytenaggregatie
Iloprost is een voorbeeld, dit is een prostacyclineanalogon.

Bupropion kan als geneesmiddel gebruikt worden om patiënten te helpen bij het stoppen met roken. Een nieuwe ontwikkeling is de gentherapie. Hierbij wordt plasmine-DNA van een phVEGF₂₁₆₅ (een humane groeifactor) intramusculair toegediend en hierdoor neemt de angiogenese toe.

Erectiele disfunctie

Dit houdt in dat iemand niet in staat is een erectie te krijgen of niet in staat deze lang genoeg vol te houden. Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor erectiele disfunctie: cardiovasculair, neurogeen en endocrien. Ook anatomische of psychogene oorzaken kunnen eraan ten grondslag liggen. Vroeger was zelfinjectie met alprostadil of een combinatie van fentolamine en papaverine in het corpus cavernosum de enige therapie. Alrpostadil veroorzaakt dilatatie van de caverneuze arteriën en relaxatie van de trabeculaire gladde spieren. Bijwerkingen zijn vooral pijn en hematoomvorming. Fentolamine/papaverine bestaat uit twee delen, resp. een α-adrenoceptorantagonist en een middel dat spasmolytisch op de gladde spieren werkt. Bijwerkingen zijn vooraal weefselbeschadiging en plaatselijke fibrose. Sildenafil is de nieuwe therapie en het voordeel is dat deze ook oraal kan worden toegediend. Sildenafil, tadafil en vardenafil remmen fosfodiesterase. Dit enzym grijpt specifiek aan op cGMP (ze remmen de afbraak hiervan). Normaal wordt NO gevormd wat guanylaatcyclase activeert waardoor cGMP verhoogd wordt in de cel. Dit is leidt tot relaxatie van de gladde spiercellen van het corpus cavernosum. De belangrijkste bijwerkingen zijn hoofdpijn, blozen en duizeligheid. Sildenafil wordt in de lever afgebroken door CYP3A4 en in mindere mate ook door CYP2C9. Ook tadalfil wordt in de lever gemetaboliseerd door CYP3A4 en uitgescheiden in de feces en ook gedeeltelijk in de urine. Vardenafil wordt met name door CYP3A4 omgezet en in de feces uitgescheiden.

Er kunnen interacties optreden met middelen die invloed hebben op CYP3A4 en CYP2C9. De meest belangrijke interacties zijn met andere vaatverwijders omdat hierdoor een heel sterke bloeddrukdaling op kan treden. Tadalafil heeft een langere plasmahalveringstijd dan sildenafil en werkt daarom langer.

Deel 2: Pathologie

I. Stikstofoxide (NO)

Endotheelcellen, macrofa*gen en een aantal neuronen in de hersenen produceren NO met behulp van “nitric oxide synthase” (NOS) van L-arginine. NO werkt op dichtbijgelegen cellen. Het ontspant glad spierweefsel van vaten, stimuleert vasodilatatie, remt de cellulaire component van de ontstekingsrespons en heeft sterke microbicide eigenschappen. NO vermindert ook aggregatie en adhesie van bloedplaatjes.

II. Bloeding

Bloeding is de verplaatsing van bloed naar de extravasale ruimte. Mensen met een bloedingsziekte hebben een verhoogde neiging te bloeden. Weefselbloeding komt voor in verschillende patronen, zoals hematomen, petechiën, purpura, ecchymoses en grote bloedingen in lichaamsholten. De plek, hoeveelheid en snelheid van een bloeding bepalen de ernst van de bloeding. Grote hoeveelheden bloedverlies kan leiden tot hypovolemische shock.

III. Hemostase

Regulatiemechanismen zorgen ervoor dat het bloed goed blijft stromen (hemostase), maar onmiddellijk kan stollen wanneer dit nodig is (trombose). Na schade treedt vasoconstrictie van de arteriolen op en kunnen bloedplaatjes hechten aan de nu onbedekte subendotheliale extracellulaire matrix (ECM). Na binding activeren de bloedplaatjes, waarbij ze van vorm veranderen en granules uitscheiden. Meer plaatjes aggregeren en vormen een plug, dit heet primaire hemostase. Omdat door de beschadiging van het endotheel ook “tissue factor” (factor III of tromboplastine) onbedekt raakt, kan de stollingscascade beginnen waardoor uiteindelijk trombine ontstaat. Trombine knipt fibrinogeen in fibrine, waardoor de plaatjesplug verstevigd wordt, dit heet secundaire hemostase. Naast deze processen zijn er ook tegenwerkende mechanismen die bovenstaande processen tegengaan.

Endotheel

Het endotheel is belangrijk voor de regulatie van hemostase, omdat het zowel hemostase tegen kan gaan als kan stimuleren. Normaal gaan endotheelcellen trombose tegen door te voorkomen dat de bloedplaatjes de ECM raken. Ongeactiveerde plaatjes kunnen niet binden aan endotheel en het endotheel produceert ook stoffen die adhesie (prostacycline en NO) en aggregatie (ADP) remmen. Endotheelcellen kunnen ook de coagulatie remmen door heparine-lijkende moleculen, trombomoduline en “tissue factor pathway inhibitor” (TFPI). Deze stoffen zorgen voor de inactivatie van trombine en andere coagulatie factoren. Endotheelcellen produceren tenslotte nog “tissue-type plasminogen activator” (t-PA), wat plasminogeen knipt tot plasmine, wat fibrine kapotmaakt.

Endotheelcellen kunnen in bepaalde situaties ook trombose stimuleren. Schade aan het endotheel stimuleert bloedplaatjes activatie en aggregatie, omdat de bloedplaatjes dan in contact komen met de ECM. Via de von Willebrand factor, een product van endotheel, kunnen bloedplaatjes binden. Endotheelcellen kunnen na stimulatie door cytokines of bacterieel endotoxine “tissue factor” produceren, waardoor de stollingscascade begint. Ook kan actief endotheel de actie van factor IXa en Xa versterken.

Bloedplaatjes

Plaatjes zijn discusachtige, kernloze celfragmenten, afkomstig van megakaryocyten. Ze hebben glycoproteïnereceptoren, een contractiel cytoskelet en cytoplasmische granules:

· α-granules met onder andere T-seletine, fibrinogeen, fibronectine, factor V en VIII, “platelet factor 4”, “platelet-derived growth factor” (PDGF) en “transforming growth factor-β (TGF-β)

· δ-granules met ADP, ATP, geïoniseerd calcium, histamine, serotonine en adrenaline.

Na activatie en adhesie geven ze snel hun granules met vasoactieve stoffen af, waardoor dankzij met name calcium en ADP de stollingscascade en plaatjesaggregatie geactiveerd worden. De adhesie van bloedplaatjes aan het ECM wordt mogelijk gemaakt door de von Willebrand factor, dat als burgmolecuul fungeert tussen glycoproteïne receptor Ib op het bloedplaatje en collageen in ECM. ADP zorgt ervoor dat de GpIIb-IIIa-receptor op het plaatjesoppervlak komt, waardoor ze kunnen binden aan fibrinogeen en beter kunnen aggregeren. Geactiveerde plaatjes hebben veel negatief geladen fosfolipiden op hun oppervlak, waarmee Ca en stollingsfactoren worden aangetrokken, zodat de stollingscascade goed kan verlopen. Tromboxaan A₂ (TxA₂) versterkt de plaatjesaggregatie, waardoor de primaire hemostatische plug ontstaat. De stollingscascade zorgt voor de productie van trombine, waardoor deze plaatjes plug dankzij binding aan een protease-geactiveerde receptor en dankzij de vorming van fibrine vanuit fibrinogeen een secundaire hemostatische plug wordt en meer plaatjes aantrekt die samentrekken. Leukocyten en rode bloedcellen komen ook in het stolsel terecht.

Secundaire hemostase

De stollingscascade is een serie elkaar versterkende enzymatische reacties waarbij uiteindelijk trombine ontstaat. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine, wat met behulp van factor XIII ervoor zorgt dat de definitieve secundaire hemostatische plug ontstaat. Iedere reactie heeft naast een enzym en een substraat een cofactor nodig, waarbij al deze stoffen door calciumionen bij elkaar en op een fosfolipidenoppervlak gehouden worden. Vitamine K is nodig voor de productie van factor II, XII, IX en X. Bloedcoagulatie kan via de extrinsieke weg, door “tissue factor”, en intrinsieke weg, door contact tussen factor XII (hageman factor) en trombogene oppervlakken, geactiveerd worden, maar er zijn veel verbindingen tussen de twee wegen. De stollingscascade kan getest worden via de protrombinetijd (PT) en de partiële tromboplastinetijd (PTT). Met PT test men de extrinsieke weg, met PTT de intrinsieke.

Trombine

Trombine zorgt voor stabilisatie van de primaire plug door knippen van fibrinogeen tot fibrine en activeren van factor XIII en andere coagulatiefactoren. Trombine heeft veel pro-inflammatoire effecten, de meeste door activatie van “protease activated receptors” (PARs). Trombine start plaatjesaggregatie en productie van TxA₂. Trombine activeert endotheelcellen om adhesiemoleculen tot expressie te brengen en fibrinolytische, vasoactieve en cytokine mediatoren te produceren. Ook activeert trombine leukocyten.

Remming van de hemostase

Het lichaam heeft een aantal mechanismen om de hemostase te remmen. Het lichaam zorgt voor activatie van beperkende factoren op plekken van onbedekte fosfolipiden, productie en afgifte van antitrombines, proteïne C, proteïne S en TFPI. Ook begint, wanneer de stollingscascade start, de fibrinolytische cascade, waarbij plasmine ontstaat uit plasminogeen door factor XII, plasminogeenactivatoren of streptokinase. Plasmine breekt fibrine af en houdt polymerisatie ervan tegen. De op deze manier ontstane fibrine splijtproducten (FSPs) remmen zwak de coagulatie en kunnen gebruikt worden voor de diagnose van abnormale trombotische statussen. α₂-plasmineremmers activeren vrij plasmine. Endotheelcellen remmen de fibrinolyse door t-PA binding aan fibrine te blokkeren met plasminogeenactivatorremmer (PAI).

Het ontstaan van endotheeldysfunctie

Virchow’s triade bestaat uit endotheelschade, stase of turbulente bloedstroming en hypercoagulabiliteit en dit kan leiden tot trombusvorming. Elke verstoring van het evenwicht tussen pro- en antitrombotische activiteiten van het endotheel, endotheliale dysfunctie, kan lokale stolling beïnvloeden. Endotheel dysfunctie kan ontstaan door onder andere hypertensie, turbulente bloedstroom, bacteriële endotoxines, stralingsschade, toxines van roken en metabole abnormaliteiten. Stase en turbulentie promoten endotheel activatie door veranderingen in de genexpressie in endotheelcellen, het voorkomen van wegstromen van actieve stollingsfactoren en toevoer van stollingsremmers en het verstoren de laminaire flow van het bloed, zodat de plaatjes bij het endotheel kunnen komen. Atherosclerotische plaques, aneurysma’s, acute myocardinfarcten, hartklepproblemen, hyperviscositeit, hypercoagulabiliteit en sikkelcelanemie kunnen oorzaken van stase of turbulentie zijn en zo voor endotheel schade zorgen.

Het ontstaan van een trombus

Hypercoagulabiliteit (trombofilie) is een verstoring van de stollingswegen, waardoor tromboses sneller optreden. Dit kan primair of secundair zijn. Een veel voorkomende vorm van primaire hypercoagulabiliteit is een bepaalde mutatie van factor V (factor V Leiden), waardoor factor V niet gekliefd kan worden door proteïne C en dus niet geremd kan worden. Een bepaalde mutatie van het protrombinegen komt ook vrij vaak voor en zorgt voor verhoogde protrombineniveaus. verhoogde niveaus van hom*ocysteïne dragen bij aan arteriële en veneuze trombose en de ontwikkeling van atherosclerose. Zeldzame oorzaken van primaire hypercoagulabiliteit zijn deficiënties van bijvoorbeeld proteïne C of S of antitrombine III. Mensen die hom*o- of heterozygoot zijn voor deze muaties, hebben een groter risico op het ontwikkelen van veneuze tromboses, zeker wanneer andere risicofactoren ook aanwezig zijn. Verworven hypercoagulabiliteit is vaak multifactoriëel en kan ontstaan door het gebruik van orale anticonceptiva, zwangerschap, bepaalde kankers, hogere leeftijd, roken en overgewicht.

Soorten trombi

Arteriële of cardiale trombi ontstaat meestal op plekken met turbulentie of endotheel schade, veneuze trombi bij plekken met stase. Een trombus die in stromend bloed gevormd is, heeft laagjes (lijnen van Zahn). Trombi in hartkamers of in het lumen van de aorta heten murale trombi. Arteriële trombi zijn vaak occlusief en ontstaan vaak in de coronaire, cerebrale en femorale arteriën. Veneuze trombi zijn meestal occlusief en bevatten meer rode bloedcellen. Meestal ontstaan ze in de vaten van de benen. Stolsels die na de dood ontstaan zijn meer gelatineus met een donkerrood deel aan de onderkant en een geel bovendeel. Deze zijn meestal los van de vaatwand. Vegetaties zijn trombi op hartkleppen. Bacteriën of schimmels kunnen aan beschadigde kleppen hechten of direct klepschade veroorzaken. Vegetaties zonder bacteriën kunnen ontstaan bij mensen met snel stollend bloed.

Een trombus kan groter worden, emboliseren, oplossen dankzij fibrinolyse of steviger worden door organisatie van het stolsel, waardoor het minder gevoelig wordt voor fibrinolyse. Trombi kunnen arteriën en venen blokkeren en emboli laten ontstaan. Veneuze trombi veroorzaken oedeem, maar met name diep veneuze trombose (DVT) in de benen kunnen ook naar de longen emboliseren en dood veroorzaken. Lokaal zorgen ze dankzij de verstoorde veneuze drainage ervoor dat de huid sneller infecteert. In de benen kunnen collateralen ontstaan, zodat de trombi vaak asymptomatisch zijn. DVT van de benen komt vaak voor bij hypercoagulabele staten, immobilisatie, congestief hartfalen, trauma, operaties, brandwonden, zwangerschap, ontsteking door tumoren en coagulatiefactoren van tumorcellen en hogere leeftijd. Bij arteriële trombi is de oorspronkelijke verstopping vaak ernstiger dan de gevolgen van een embolus. Atherosclerose is een grote oorzaak van arteriële trombose.

DIC

“Disseminated intravascular coagulation” (DIC) is het plotselinge ontstaan van sterk verspreide fibrinetrombi in de microcirculatie. Hierdoor ontstaat diffuse circulatoire insufficiëntie. Door het grote verbruik van plaatjes en eiwitten van de stollingscascade samen met sterke acctivatie van fibrinolyse, kunnen mensen last krijgen van ernstige bloedingen.

IV. Bloedvataandoeningen

De wand van een bloedvat bestaat uit endotheelcellen, gladde spierdellen en extracellulaire matrix met elastine, collageen en glycosoaminoglycanen, die in een intima, media en adventitia gerangschikt liggen. Tussen de intima en de media ligt de “internal elastic lamina” en tussen de memdia en de adventitia ligt de “external elastic lamina”. Grote vaten hebben ook nog vasa vasorum (bloedvaatjes in de bloedvatwand). Vaatpathologie veroorzaakt ziekte via versmalling of obstructie van het vaatlumen of via verzwakking van de vaatwand.

Soorten bloedvaten

Er zijn drie typen arteriën, van groot naar klein: elastische arteriën met veel elastische vezels in de media, musculaire arteriën met voornamelijk gladde spiercellen in de media en kleine arteriën en arteriolen. De wand van arteriën is dikker dan die van venen, maar neemt af bij kleinere arteriën. Wanneer iemand ouder wordt, verliezen de arteriën hun elasticiteit en worden ze ectatisch. De bloedflow en bloeddruk worden geregeld in de musculaire arteriën en arteriolen. Capillairen hebben geen media. In capillairen stroomt het bloed ook heel langzaam, zodat er een goede uitwisseling van stoffen mogelijk is. Bloed stroomt van de capillairen in postcapillaire venulen en vervolgens in kleine, medium en grote venen. Venen hebben vergeleken met arteriën een grotere diameter, een groter lumen en dunnere en minder goed georganiseerde wanden. Ook bevatten ze kleppen. Lymfevaten zijn dunne kanalen die de interstitiële weefselvloeistof en ontstekingscellen terugvoeren naar het bloed.

Vorming van nieuwe bloedvaten

Het lichaam kan ook nieuwe bloedvaten vormen. Dit kan door vasculogenese, waarbij tijdens embryogenese de novo bloedvaten gevormd worden. Dit kan ook via angiogenese, waarbij een nieuw bloedvat gevormd wordt in een volwassenen. Tenslotte kan het lichaam via arteriogenese bestaande arteriën aanpassen aan chronische veranderingen in de bloeddruk of bloedstroom veroorzaken.

Aangeboren vaatafwijkingen

Er zijn drie belangrijke aangeboren vaatafwijkingen. De eerste is een “Berry aneurysm”, een aneurysma in cerebrale vaten. Vervolgens zijn arterioveneuze fistula’s belangrijk, abnormale, kleine, directe verbindingen tussen arteriën en venen. Tenslotte is fibromusculaire dysplasie, een focale irregulaire verdikking van de wand van medium en grote musculaire arteriën, belangrijk.

Endotheelcellen

Endotheelcellen zorgen ervoor dat het bloed-weefseloppervlak nontrombogeen is, beïnvloeden de vaatweerstand, metaboliseren hormonen, reguleren ontsteking en beïnvloeden de groei van andere celtypen. Endotheelcellen in verschillende delen van het lichaam hebben verschillende eigenschappen. Endotheelcellen kunnen reageren op pathofysiologische stimuli door actief te worden. Actieve endotheelcellen brengen adhesiemoleculen tot expressie, produceren cytokines en chemokines, groeifactoren, vasoactieve moleculen, MHC-moleculen, procoagulante en anticoagulante “moieties” en ze beïnvloeden de vasoreactiviteti van de ondergelegen gladde spiercellen. Endotheelcellen bevatten ook Weibel-Paladelichaampjes met von Willebrand factor.

Endotheel dysfunctie

Bij endotheel dysfunctie is er sprake van een veranderd fenotype dat de vasoreactiviteit verstoort of een oppervlak creëert dat trombogeen of abnormaal adhesief is voor ontstekingscellen. Endotheel dysfunctie is mede verantwoordelijk voor de start van de vorming van een trombus, atherosclerose en vaatlaesies. Gladde spiercellen zijn belangrijk bij het herstellen van bloedvaten en pathologische processen. Ze kunnen prolifereren, ECM-bestanddelen produceren en groeifactoren en cytokines afgeven. Ook zijn ze verantwoordelijk voor de vasoconstrictie of –dilatatie.

Respons op vaatschade

Vaatschade stimuleert groei van gladde spiercellen en synthese van ECM, zodat de intima dikker wordt. Tijdens het reparatieproces migreren endotheelcellen naar het beschadigde stuk. Ook gladde spiercellen migreren naar de intima, prolifereren en gaan ECM produceren. Deze cellen kunnen niet meer samentrekken, maar kunnen nog wel delen. Deze activiteiten van gladde spiercellen worden gereguleerd door stoffen van bloedplaatjes, endotheelcellen en macrofa*gen samen met geactiveerde coagulatie- en complementfactoren. Na enige tijd, wanneer de endotheellaag weer hersteld is, stoppen de gladde spiercellen van de intima met prolifereren, maar er de verdikking van de intima blijft bestaan. Verdikking van de intima ontstaat ook bij ouder worden, maar de diameter van het lumen wordt hier niet erg door verkleind.

Invloeden op de bloeddruk

De bloeddruk is het resultaat van het hartminuutvolume (HMV) en de perifere vaatweerstand en wordt met name beïnvloed door leeftijd, geslacht, BMI en dieet. Het HMV hangt sterk samen met het bloedvolume en dus de natriumhomeostase en perifere vaatweerstand met de neurale en hormonale invloeden op de arteriolen. Voor de regulatie van de bloeddruk zijn autoregulatie, pH, hypoxie en de α- en β-adrenerge systemen ook van belang. De nieren beïnvloeden de bloeddruk met het renine-angiotensine-systeem, de productie van antihypertensieve stoffen en de reactie op natriuretische factoren. Ook daalt de glomerulaire filtratiesnelheid wanneer het bloedvolume daalt, waardoor er meer natrium behouden wordt en het bloedvolume weer toeneemt. Genetische factoren beïnvloeden ook de bloeddruk.

Hypotensie en Hypertensie

Hypotensie geeft inadequate orgaanperfusie en kan dysfunctie of weefseldood veroorzaken. Hypertensie kan vaat- en eindorgaanschade geven. Er is geen precies niveau waarop hoge bloeddruk een verhoogd risico op aandoeningen geeft, maar men weet wel dat zowel de systolische als diastolische bloeddruk belangrijk zijn voor het cardiovasculaire risico. Op hogere leeftijd en bij Afro-Amerikaanse mensen komt hypertensie vaker voor en geeft het eerder complicaties. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor atherosclerose en andere aandoeningen, maar blijft zeker in het begin vaak asymptomatisch. Bij essentiële hypertensie is de oorzaak van de hypertensie niet bekend. Essentiële hypertensie geeft meestal geen problemen op de korte termijn. Versnelde of maligne hypertensie heeft ernstige hypertensie, nierfalen, nierbloedingen en exudaat.

Er zijn een aantal genetische aandoeningen die ernstige maar zeldzame vormen van hypertensie veroorzaken door verstoring van het aldosteronsysteem of van eiwitten die natriumreabsorptie regelen. Verminderde natriumexcretie door de nieren kan een oorzaak zijn van essentiële hypertensie. Ook vasoconstrictieve invloeden en milieufactoren kunnen oorzaken zijn van essentiële hypertensie. In tegenstelling tot de mechanismen van essentiële hypertensie, zijn de mechanismen die secundaire hypertensie veroorzaken vaak wel bekend.

Hypertensie is de oorzaak van hyaline arteriosclerose, waarbij het lumen van vaten versmalt door plasma-eiwit lekkage en toegenomen gladde spiercel matrixsynthese. Hyperplastische arteriosclerose ontstaat bij ernstige hypertensie, hierbij ontstaat concentrische, gelaagde verdikking van de wanden en versmalling van het lumen.

Arteriosclerose en atherosclerose

Arteriosclerose is verdikking van de wand van arteriën waarbij de elasticiteit ook afneemt. Dit kan door arteriosclerose, “Mönckeberg medial sclerosis” en atherosclerose. Bij atherosclerose is er sprake van laesies van de intima (atherosclerotische plaques) die in het vaatlumen uitpuilen. De atherosclerotische plaque bestaat uit een oppervlakkig fibreus kapsel van gladde spiercellen en collageen, met hieronder macrofa*gen, T-cellen en gladde spiercellen en diep in de plaque een necrotische kern met vetten, overblijfselen van dode cellen, schuimcellen, fibrine, trombi en plasma-eiwitten. In de periferie van de plaque kan neovascularisatie optreden. De vaten die het vaakst getroffen worden door atherosclerotische plaques zijn de lagere aorta abdominalis, de coronairarteriën, de a. poplitea, de a. carotis interna en de vaten van de cirkel van Willis. De belangrijkste problemen die atherosclerose kan geven zijn myocardinfarct, herseninfarct, aneurysma van de aorta en perifeer vaatlijden. Een plaque kan scheuren, waardoor vaattrombose kan ontstaan. Ook kunnen plaques de vaatwand zo verzwakken dat een aneurysma ontstaat. Risicofactoren voor atherosclerose hebben een multiplicatief effect. Constitutionele risicofactoren zijn hogere leeftijd, mannelijk geslacht en genetische factoren. Beïnvloedbare risicofactoren zijn hyperlipidemie (met name hypercholesterolemie, wat ook veroorzaakt wordt door diabetes mellitus), hypertensie en roken. Overige risicofactoren zijn ontsteking, hyperhom*ocysteïnemie, metabool syndroom, verhoogde niveaus lipoproteïne (a), factoren die hemostase beïnvloeden, weinig lichaamsbeweging, stress en obesitas.

Ontstaan van atherosclerose

Volgens de “response-to-injury” hypothese is atherosclerose een chronisch ontstekings- en genezingsproces van de wand van een arterie na endotheel schade. Atherosclerose ontstaat door endotheel dysfunctie of endotheel schade met toegenomen permeabiliteit, leukocytadhesie en veranderde genexpressie. De belangrijkste oorzaken voor endotheel dysfunctie zijn hemodynamische verstoringen en hypercholesterolemie. De normale, laminaire stroom van bloed beschermt de vaten tegen atherosclerose en wanneer dit verstoord is, neemt de kans op atherosclerose toe. Hyperlipidemie verstoort de functie van endotheelcellen door de lokale productie van vrije zuurstofradicalen te verhogen en lipoproteïnen op te laten hopen in de vaatwand.

Dysfunctioneel endotheel moedigt leukocytadhesie en adhesie van bloedplaatjes aan. In de intima veranderen de monocyten in macrofa*gen, waarbij ze lipoproteïnen oxideren en opnemen en leukocytadhesie en productie van chemokines stimuleren. Ook produceren ze reactieve zuurstofsoorten en stimuleren ze gladde spiercellen. Geactiveerde T-lymfocyten in de laesie stimuleren macrofa*gen, endotheelcellen en gladde spiercellen. Het is mogelijk dat bepaalde pathogene micro-organismen plaatsen van vroege atherosclerotische plaquevorming infecteren, waardoor ze de lokale immuunrespons of de protrombotische staat versterken. Deze “fatty streak” veroorzaakt geen verstoring van de bloedstroom. Vervolgens verandert de “fatty streak” in een volwassen atherosclerotische plaque door de proliferatie van gladde spiercellen en de productie van ECM.

Problemen door atherosclerose

De atherosclerotische plaque kan steeds verder groeien en kan uiteindelijk scheuren, waardoor een trombus kan ontstaan wat het hele vat af kan sluiten, kan emboliseren en stoffen af kan geven die groei van de plaque bevorderen. Plaques met grote delen schuimcellen en extracellulair vet, een dunne of weinig glad spiercel bevattend kapsel of met clusters ontstekingscellen hebben een grotere kans te scheuren. Genezing van een trombus is ook een belangrijke manier van groei voor de plaque. Verder kan de neovascularisatie scheuren, waardoor intra-plaquebloeding kan ontstaan. Tenslotte kan een atherosclerotische plaque de vaatwand zo verzwakken dat een aneurysma ontstaat.

Collageen, hoofdzakelijk geproduceerd door de gladde spiercellen, geeft de plaque stevigheid. Plaqueontsteking zorgt voor een toename van collageendegradatie door matrix metalloproteïnases en vermindert de collageensynthese. Verhoging van de bloeddruk of lokale vasoconstrictie verhoogt de krachten die de plaque moet weerstaan, waardoor de plaque eerder kan scheuren.

V. Aneurysma en aortadissectie

Een aneurysma is een lokale, abnormale verwijding van een bloedvat of van het hart. Dit ontstaat meestal door vaatwandbeschadiging door een atherosclerotische plaque. Een “true aneurysm” is een aneurysma dat ontstaat bij een intacte arteriewand of een versmalde kamerwand van het hart. Een “false aneurysm” is een afwijking in de vaatwand, waardoor een extravasculair hematoom ontstaat dat een verbinding heeft met de intravasculaire ruimte. Een arteriële dissectie ontstaat wanneer bloed de arteriewand ingaat. Aneurysma’s worden geclassificeerd naar hun vorm en grootte. Sacculaire aneurysma’s zijn ronde uitbollingen, fusiforme aneurysma’s zijn een diffuse, circumferentiale verwijding van een lang vaatdeel. Aneurysma’s ontstaan wanneer de structuur of functie van het bindweefsel in de vaatwand afgenomen is.

Aneurysma van de aorta abdominalis of thoracalis

Een aneurysma door atherosclerose ontstaat meestal in het onderste deel van de aorta abdominalis. Aneurysma’s van de aorta abdominalis (AAA) ontstaan vaker bij mannen en rokers en meestal bij mensen ouder dan 50 jaar. AAA’s hebben vaak ernstige atherosclerose en afbraak en afname van de media en een slecht georganiseerde murale trombus. Een AAA heeft een aantal belangrijke mogelijke gevolgen: scheuring met ernstige bloeding, obstructie van een zijtak, een embolus en druk op een dichtbijgelegen structuur. Het risico op scheuren is direct gekoppeld aan de grootte van het aneurysma. Aneurysma’s van 5 cm of groter worden meestal geopereerd. Aneurysma’s van de aorta thoracalis ontstaan meestal door hypertensie. De meeste problemen bij thoracale aneurysma’s komen door druk op andere structuren in de thorax.

Aortadissectie

Er is sprake van een aortadissectie wanneer bloed tussen de lagen van de media komt en daar een kanaal in de wand van de aorta vormt. Dit treedt meestal op bij mannen tussen de 40 en 60 jaar oud met hypertensie in de voorgeschiedenis of jongere mensen met bindweefselafwijkingen. De meest ernstige complicaties ontstaan bij dissectie van de aorta van de aortaklep tot de boog. Er zijn twee typen aortadissecties: type A dissecties waarbij de aorta ascendens (en eventueel de aorta descendens) aangedaan zijn en type B dissecties, waarbij het stijgende deel niet aangedaan is. De klassieke symptomen zijn plotseling verschrikkelijke pijn die begint voor op de borst en vervolgens naar achter en naar beneden verplaatst. De meest voorkomende doodsoorzaak is een scheur van de dissectie, waarna een ernstige bloeding ontstaat. Snelle diagnose en start van intensieve anti-hypertensieve therapie en een operatie geeft een redelijke kans op overleving.

VI. Het hart

De coronaire circulatie ontvangt ongeveer 5% van de totale cardiac ouput in rust. Deze bloedstroom is nodig omdat het hart oxidatieve fosforylatie gebruikt om energie te krijgen voor de pompfunctie. Zonder zuurstof kan het hart korte tijd door functioneren op anaërobe verbranding. Hypoxie in het myocard stimuleert de nociceptieve receptoren, waardoor pijn wordt gevoeld (bekend als angina pectoris). Als de ischemie nog langer duurt kan er hartweefsel beschadigen (myocard infarct).
Het hart wordt compleet van bloed voorzien door de linker en rechter coronaire arterie, die beide ontspringen uit de aorta. De rechter coronaire arterie voorziet de rechter harthelft, de linker coronaire arterie voorziet de linker harthelft. De linker coronaire arterie splitst in de linker arterie circumflex en de linker arterie decendens anterior. De arteriën duiken het weefsel in en vormen daar capillair netwerken. Vervolgens wordt het bloed weer verzameld in venules, die uitkomen in het rechter atrium via de coronaire sinus of via andere kanalen in de kamers. Er zijn vele collaterale aanwezig, die alternatieve routes voor de bloedstroom bieden.
Tijdens contractie van het hart worden de cardiale arteriën dicht gedrukt, waardoor er geen bloedtoevoer is. Tijdens de diastole wordt het hart van bloed voorzien. Doordat het linker ventrikel een dikkere wand heeft, is het effect op de linker coronaire arterie groter. Veranderingen in de hartfrequentie veranderen de diastole meer dan de systole. Hierdoor ontstaat er tijdens tachycardie sneller ischemie bij onderliggend lijden. Er is daarnaast eens strikte autoregulatie om de coronaire bloedflow in stand te houden.

Week 2

Deel 1: Fysiologie

I. Hartritmestoornissen, deel 1

In rust hoort het hartritme tussen de 60 en 100 slagen per minuut te liggen. Er zijn twee soorten hartritmestoornissen: bradycardie (minder dan 60 b.p.m.) en tachycardie (meer dan 100 b.p.m.). Sommige patiënten hebben last van palpaties, voelbare abnormale kloppingen. Daarnaast kunnen er klachten van kortademigheid, angina pectoris, duizeligheid, bewusteloosheid en hartfalen voorkomen.

Het hartritme wordt elektrisch bepaald, doordat myocardcellen na elektrische stimulatie samentrekken. De elektrische prikkel ontstaat in de sinusknoop, waarna deze prikkel over de spiercellen van de boezems geleidt wordt. Via de AV-knoop, bundel van His en purkinje vezels bereikt deze de kamers. Ritmestoornissen kunnen ontstaan door problemen in de prikkelvorming en de prikkelvoortgeleiding.

Ontstaan Bradycardie:

· Te langzame prikkelvorming in de sinusknoop

· Geleidingsdefect in boezems

· Geleidingsvertraging van AV-knoop, bundel van His of bundeltakken

Ontstaan tachycardie:

· Abnormale autonomie
de cellen van het geleidingssysteem kunnen spontaan actiepotentialen ontwikkelen. De SA-knoop heeft normaal de hoogste frequentie en is daarom dominant. Abnormale automatie kan ontstaan door afwijkende ion concentraties of defecte ionkanalen in het celmembraan.

· Gestimuleerde activiteit
de cardiale actiepotentiaal ontstaat door een samenspel van ion instroom en uitstroom. Wanneer dit niet goed verloopt kunnen na-depolarisaties optreden. Wanneer deze hoog genoeg is kan een nieuwe actiepotentiaal ontstaan met als gevolg een ritmestoornis.

· Re-entry = cirkelgeleiding.
re-entry kan ontstaan wanneer er verschillen zijn in geleidingssnelheid en refractaire periode van het weefsel. Er moet sprake zijn van een uni-directioneel geleidingsblok.

· Structurele re-entry = anatomisch bepaald

· Functionele re-entry

Antiaritmica worden gegeven om ritmestoornissen te beëindigen of the onderdrukken.

Er worden verschillen de soorten ritmestoornissen onderscheiden:

· Bradycardie

· Sinusbradycardie
door een probleem in de sinusknoop kunnen niet genoeg prikkels (actiepotentialen) gevormd worden (sinusarrest). Wanneer de prikkelgeleiding door de boezems verstoord is, noemen we dit een SA-blok.

· AV-geleidingsstoornissen

· Eerste graad AV-blok
een geleidingsvertraging in de AV-knoop. Meestal geeft dit geen verschijnselen.

· Tweede graad AV-blok
De prikkel wordt moeizaam vanuit de boezem naar de kamer geleidt. Als de hartfrequentie te laag wordt kunnen mensen duizelig worden of wegraken. Anders symptomen zijn vermoeidheid, syncope, hartfalen, palpitaties, angina pectoris en acute hartdood.

· Derde graad AV-blok
Er worden geen prikkels meer vanuit de boezems naar de kamers geleidt. Andere delen van het geleidingssysteem nemen de kamercontractie over met een veel lagere frequentie. Er is geen samenhang meer tussen boezem en kamer contractie. Bij auscultatie hoor je wisselende luidheid van de harttonen, omdat de kamervulling verschilt. Hierdoor zijn er ook wisselingen in de bloeddruk.

Diagnostiek van bradycardie gaat met behulp van een ECG. Met een echo kunnen anatomische afwijkingen worden opgespoord. Aanvullend hierop van hartkatheterisatie worden overwogen. Als oorzaken moet ook naar medicatie worden gekeken, zoals B-blokkers, digitalis of andere antiaritmica. Door deze medicatie te stoppen, kan de ritmestoornis worden opgelost. Andere tijdelijk corrigeerbare oorzaken zijn infectie og myocardiale ischemie. Als de oorzaak niet te corrigeren is kan het implanteren van een pacemaker worden overwegen. De pacemaker signaleert eigen slagen van het hart, zodat het alleen elektrische impulsen afgeeft als dit echt nodig is. Indicaties voor het plaatsen van een pacemaker zijn: een permanent of tijdelijk langzaam kamerritme met klachten of een geleidingsstoornissen met kans op een te langzaam ritme, waardoor de kans op wegrakingen groot is.

· Tachycardie

· Extrasystole
dit kan in bijna elk soort hartweefsel ontstaan, door een vroegtijdige prikkelvorming in de cellen van de boezems, het geleidingssysteem of de kamers. Patiënten ervaren ‘het overslaan’ of een ‘plotselinge bons’. De klachten treden voornamelijk op in rust. Klinische bevindingen zijn: bij de pols een wegvallende slag met daarna een krachtige polsgolf, Extrasystole komt ik elk hart voor en als er geen afwijkingen aanwezig zijn is dit niet gevaarlijk. Men kan extrasystole vaak niet medicamenteus behandelen. De eerste keus is een B-blokkers of anders aritmica. Als de klachten zodanig lastig zijn, kan een katheterablatie worden overwogen.

· Boezemtachycardie
deze vorm berust meestal op abnormale automatie. Een ECG kan bij de diagnose helpen. De ritmestoornissen treden vaak kortdurend op, waardoor het opnemen van een ECG vaak moeizaam gaat.

· AV-nodale re-entry tachycardie
Na boezemfibrilleren de meest voorkomende oorzaak. Deze ritmestoornis wordt veroorzaakt door re-entry in de AV-knoop (via het langzame en snelle pad)

· VA-re-entry tachycardie of AV-cirkeltachycardie.
Door een extra verbinding tussen boezem en kamer, ontstaat een vervroegde kamerprikkeling. Er zijn hierbij afwijkingen op het ECG te zien. Het mechanisme hierachter is ook re-entry (via de AV-knoop en de extra verbinding). Symptomen zijn: moeheid, duizeligheid, licht in het hoofd, kortademigheid, pijn op de borst en kloppingen in de hals. Ritme stoornissen door re-entry hebben een plotseling begin en eind. Daarnaast zijn ze snel en regelmatig van karakter. Incidentie en duur kan sterk verschillen. Ook polyurie en een kikkerfenomeen kunnen op supraventriculaire tachycardie wijzen.
Bij kamerfibrilleren laat de bypass meer prikkels door vanuit de boezems. Dit kan leiden tot acute hartdood.
Voor de diagnostiek is een ECG van de ritmestoornis van groot belang. Behandeling kan in eerste instantie door de vagustonus te verhogen (persen, carotis massage, koud water drinken, enz.). Tijdens een aanval kan verapamil of sotalol werkzaam zijn. Eventueel kan een katheterablatie worden overwogen.

· Boezemfibrilleren
de meest voorkomende ritmestoornis. Boezemfibrilleren wordt gekenmerkt door een onregelmatig hartritme en wordt veroorzaakt door veelvoudige re-entry in de boezem. De vurende focus ligt meestal in de longvenen. Abnormale automatie, getriggerde activiteit of re-entry kunnen hieraan ten grondslag liggen. Symptomen zijn: kortademigheid, moeheid, duizeligheid en pijn op de borst. Er worden drie vormen onderscheiden:

· Paroxismaal boezemfibrilleren
de aanvallen eindigen spontaan binnen 7 dagen.

· Persisterend boezemfibrilleren
de aanvallen duren langer dan 7 dagen, waarbij beëindiging door een interventie mogelijk is (medicijnen of cardioversie).

· Permanent boezemfibrilleren
cardioversie is niet succesvol en het fibrilleren worden geaccepteerd.

Therapie:

Bij therapie van boezemfibrilleren moet men vaststellen of de patiënt teruggebracht moet worden naar een sinusritme (rhythme control) of dat men het ritme accepteert en slechts de frequentie wil controleren (rate controle). Bij deze beslissing moet men kijken naar de symptomen, aanwezige hartafwijkingen, wegneembare oorzaken, hoelang de ritmestoornis al bestaat, leeftijd van de patiënt en bijkomende aandoeningen,

Bij oudere patiënten en bij jongere patiënten met asymptomatisch boezemfibrilleren wordt vaak besloten voor rate-con trol. Een risico hierbij is trombo-embolie. Medicijnen die kunnen worden gebruikt zijn: B-blokkers, digitalis en Ca-antagonisten. Men streeft naar een hartfrequentie van 70 slagen per minuut.

Rhythm control kan met behulp van cardioversie of medicijnen. Cardioversie moet binnen 48 uur na aanvang van de ritmestoornis worden toegepast, omdat anders de kans op trombusvorming te groot is. Door het herstel van het hartritme kan er een trombus losschieten. Als het boezemfibrilleren al langer dan 48 uur bestaat, moet men eerst 4 weken anticoagulantia toedienen. Om boezemfibrilleren te voorkomen of het sinusritme te handhaven kan met antiaritmica voorschijven. Soms moet dit worden gecombineerd met een B-blokker, Ca-antagonist of digitalis. Tenslotte kan met katheterablatie de longvenen worden aangetast, zodat boezemfibrilleren wordt voorkomen. Vaak zijn echter meerdere ingrepen nodig om het gewenste resultaat te krijgen. Ter profylaxe moet bij een patiënt met boezemfibrilleren altijd anticoagulantia worden toegediend. Wanneer een embolie ontstaat, kan de patiënt een herseninfarct krijgen. Het risico op een tromboembolie kan worden geschat aan de hand van CHADS2-score:

· Hartfalen = 1

· Hypertensie = 1

· Leeftijd boven 75 jaar = 1

· Diabetes mellitus =1

· Eerdere beroerte of TIA = 2

De punten worden bij elkaar opgeteld. Bij een score van 0 is de behandeling met aspirine voldoende. Bij een score van 1 of hoger zijn anticoagulantia nodig.

· Boezemflutter
ontstaat door een re-entry rond de tricuspidalisklep in de rechterboezem. De boezemfrequentie ligt tussen de 250 en 350 slagen per minuut. Het ritme is meestal regelmatig. Bij een eerste aanval is cardioversie geïndiceerd, zolang dit binnen 48 uur wordt toegepast. Anders moet eerst 4 weken anticoagulantia worden toegediend. In deze tijd moet de hartfrequentie met medicijnen worden gereguleerd.
Boezemflutter kan ook ontstaan na hartoperaties door het ontstane littekenweefsel. Bij vaak recidiverende boezemflutter kan een katheterablatie worden overwogen. De kans op succes is ook en de kans op complicaties laag. Het doel hiervan is het re-entry circuit de doorbreken.

· Ventriculaire ritmestoornissen

· Kamertachycardie
het is belangrijk om bij patiënten te zoeken naar onderliggen de hartafwijkingen. De toestand van het hart is van groot belang voor de prognose. Idiopathische kamertachycardie heeft een goede prognose. Meestal ligt de oorzaak bij abnormale automatie of re-entry. De behandeling is vooral gericht op de symptomen. omdat de aanval vaak door inspanning wordt uitgelokt, kiest met voor B-blokkers. Bij structurele afwijkingen is er vaak wel een levensbedreigende situatie.

· Kamerfibrilleren
dit is een zeer snelle, polymorfe ritmestoornis van de hartkamers. De elektrische activiteit is chaotisch met een hoge frequentie. De oorzaak is re-entry, getriggerde activiteit of abnormale automatie. Kamerfibrilleren kan Idiopathisch (zonder anatomische afwijkingen) zijn, maar meestal wordt het veroorzaakt door structurele afwijkingen. Symptomen zijn moeheid, kortademigheid, plotse aanvallen van diagnostiek, pijn op de borst, wegrakingen of plotse hartdood. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen de volgende verschijnselen gevonden worden: een hogere kamerfrequentie dan boezemfrequentie. Soms kan er een canon wave worden gezien. Vaak is een ECG nodig om de diagnose te stellen. Behandeling kan aan de hand van medicijnen: B-blokker en antiaritmica. Verder kan er een katheterablatie worden toegepast. Bij gevaarlijke ritmestoornissen kan een ICD worden aangebracht. Deze kan een schok afgeven, of via burst-stimulatie de ritmestoornis beïndigen.

II. Hartritmestoornissen, deel 2

Tachycardieën kunnen weer worden onderverdeeld in supraventriculaire tachycardie (van het atrium of de grens tussen atrium en ventrikel) en ventriculaire tachycardie.

De normale pacemaker van het hart is de sinusknoop (SA-knoop), het ritme ervan wordt gemoduleerd door het sympathisch en parasympatisch zenuwstelsel. Omdat in rust het parasympatisch stelsel een grotere invloed heeft dan het sympathisch stelsel blijft de hartslag iets lager (70 tot 100 b.p.m.). Er zijn verschillende ritmestoornissen:

· Sinus aritmie. Dit kan ook normaal voorkomen: tijdens inademing versnelt de hartslag en tijdens uitademing vertraagd hij weer. Deze vorm van ritmestoornis leidt tot voorspelbare onregelmatigheden in de hartslag.

· Sinus bradycardie. Wanneer de hartslag overdag lager is dan 60 b.p.m. en ’s nachts lager dan 50 b.p.m.

· Sinus tachycardie. Wanneer de hartslag hoger is dan 100 b.p.m.

Ritmestoornissen kunnen ontstaan als gevolg van abnormaliteiten in het automatisme van het hart, dit is vaak het gevolg van een stoornis in een enkele cel. Ook kunnen er abnormaliteiten zijn in de geleiding van het hart (tussen cellen). Een versneld automatisme kan door het verhogen van de snelheid van diastolische depolarisatie of door de potentiaal van de drempelwaarde te veranderen. Schade aan het myocard kan leiden tot schommelingen van de membraanpotentiaal aan het eind van een actiepotentiaal (‘nadepolarisaties’). Wanneer deze optreden voordat de drempelwaarde van het membraan is bereikt heten ze vroege nadepolarisaties en wanneer ze erna optreden heten ze vertraagde nadepolarisaties.

Er is ook een mechanisme dat ‘re-entry’ heet. Dit houdt in dat wanneer er een stuk myocard in een cirkel om het aangedane (litteken)gebied aanligt, een actiepotentiaal zo langzaam kan worden doorgegeven dat het in een cirkel wordt doorgegeven. Dit komt dan omdat de cellen alweer gerepolariseerd zijn wanneer de actiepotentiaal weer op een kruising (tussen cirkel en andere cellen van het myocard) aankomt, dat hij dan weer opnieuw de cirkel kan doorlopen. Dit leidt tot tachycardie.

Bradycardie en Blok

Ook bradycardie ontstaat als gevolg van abnormaliteiten in het opwekken van impulsen (sinus bradycardie) of als gevolg van abnormaliteiten in het doorgeven van de impulsen (atrioventriculair block).

Een sinus bradycardie wordt vaak veroorzaakt door hypothermie, een verlaagde functie van de schildklier, een verhoogde intracraniale druk, het gebruik van bètablokkers of bepaalde neurologische aandoeningen. Dit zijn allen extrinsieke oorzaken. Intrinsieke oorzaken kunnen zijn: acute ischemie en een infarct van de sinusknoop of chronische degeneratieve veranderingen (zoals fibrose van het atrium en sinusknoop).

Als je een sinus bradycardie wilt behandelen is het belangrijk om eerst op zoek te gaan naar eventuele extrinsieke oorzaken en deze te behandelen. Tijdelijke pacing kan gebruikt worden bij patiënten met omkeerbare oorzaken totdat er een normaal hartritme ingesteld is. Bij patiënten met chronische degeneratieve oorzaken kan ook tijdelijke pacing gebruikt worden totdat er een permanente pacemaker wordt geplaatst.

Een hartblok kan ontstaan op elk niveau in het geleidingssysteem. Een blok in de AV knoop of in de bundel van His resulteert in een AV-blok. Een blok lager in het geleidingssysteem resulteert in een bundeltakblok.

Er zijn drie vormen van een AV-blok:

• Eerste graad AV blok. Het PR interval wordt verlengd tot meer dan 0,22 seconde. Elke depolarisatie van de boezems wordt gevolgd door een geleiding naar de ventrikels maar met een vertraging.
• Tweede graad AV blok. Sommige P golven geleiden en andere niet. Er zijn verschillende vormen (Mobitz I, Mobitz II en 2:1 of 3:1).
• Derde graad AV blok. Compleet AV blok: de activiteit van de boezems geleidt niet naar de ventrikels.

Ook van de bundeltakblok zijn verschillende vormen te onderscheiden:

1. Bundeltak geleidingsvertraging: het QRS complex wordt uitgerekt tot 0,11 seconde
2. Complete bundeltakblok: QRS complex 0,12 seconde of weider. De vorm van het QRS complex is nu afhankelijk van of de rechter of de linker bundel geblokkeerd is.
3. Hemiblok
4. Bifasciculair blok

Een bundeltakblok verloopt meestal asymptomatisch. Een rechter bundeltakblok veroorzaakt een splitsing van de tweede harttoon. Een linker bundeltakblok maakt een splitsing van de tweede harttoon ongedaan. Patiënten met een intra ventriculaire geleidingsstoornis kunnen klagen over syncope.

Supraventriculaire tachycardie (SVT)

Een supraventriculaire tachycardie ontstaat vanuit het atrium of de atrioventriculaire junction. Geleiding vindt plaats via de bundel van His en de Purkinje vezels. Het QRS complex gedurende tachycardie zal er dus hetzelfde uitzien als het basisritme in dezelfde patiënt.

De classificatie van supraventriculaire tachycardie is als volgt:

• Sinus tachycardie: een blijvende verhoging van de hartslag in rust niet gerelateerd aan fysieke of emotionele stress. Het komt vooral voor in jonge vrouwen. Sinus tachycardie als gevolg van intrinsieke abnormaliteiten van de sinusknoop is erg zeldzaam. Over het algemeen is sinus tachycardie een secundair fenomeen en de onderliggende oorzaak moet dan ook goed onderzocht worden. De oorzaak moet in eerste instantie behandeld worden, en niet de hoge hartslag zelf.
• AV junction tachycardie: te verdelen in AV knoop re-entry en AV re-entry (AV reciprocating tachycardie). Ze komen vaak voor in jongen patiënten zonder structurele hartziekten.
• Het leidende symptoom van supraventriculaire tachycardieeën zijn snelle regulaire palpitaties, vaak met een abrupt begin en eind. Ze kunnen spontaan ontstaan of zich voordoen bij simpele bewegingen. Vaak stoppen ze bij Valsalva manoeuvres. Deze symptomen wijzen vooral op een AV junction tachycardie. Irregulaire palpitaties kunnen wijzen op atriale premature beats, atriumfibrilleren met een variërend AV geleidingsblok, etc. In patiënten met een verlaagde ventriculaire functie kan ongecontroleerd atriumfibrilleren de cardiac output verkleinen en zo hypotensie en hartbeklemming veroorzaken.
• Andere symptomen kunnen zijn: angst, duizeligheid, benauwdheid, pijn op de borst en een slap gevoel.
• In nood gevallen is het moeilijk om onderscheid te maken tussen AV knoop re-entry en AV re-entry. Gelukkig hoeft dit niet omdat beide tachycardieën reageren op dezelfde behandeling. Patiënten die zich presenteren met St en een hemodynamische instabiliteit hebben baat bij cardioversie. Wanneer de patiënt hemodynamisch stabiel is kunnen vagale manoeuvres (rechter carotis massage, Valsalva manoeuvre en het gezicht onderdompelen in koud water) succesvol zijn. Wanneer deze manoeuvres niet succesvol zijn kan intraveneuze adenosine geprobeerd worden. Een alternatieve behandeling is verapamil, diltiazem of bètablokkers.
• Op de lange termijn moeten patiënten doorgestuurd worden naar de cardioloog voor een elektrofysiologische evaluatie en medicatie. Verapamil, diltiazem en bètablokkers zijn allen effectief. Ook kunnen katheter ablatie technieken genezend zijn.
• Atriale tachyaritmie. (atrium fibrilleren, atriale fladderingen, atriale tachycardia en atrial ectopic beats): ontstaan vanuit het atriale myocard
• Atriumfibrilleren kan veroorzaakt worden door condities die de atriale druk verhogen, de atriale spiermassa vergroten, leiden tot atriale fibrose of ontsteking en infiltratie van het atrium. Ook zijn er vele systemische oorzaken die leiden tot atriumfibrilleren. Hypertensie en hartfalen zijn de meest voorkomende oorzaken.
• Symptomen die wijzen op atriumfibrilleren kunnen erg verschillen. In een groot deel van de patiënten (30%) wordt het per ongeluk ontdekt. De meeste patiënten merken dat de conditie achteruit gaat. De patiënt heeft een erg onregelmatige pols. Op het ECG is een slingering van het basisritme te vinden en zijn geen duidelijke P golven waar te nemen. Onbehandeld is de ventriculaire slag ongeveer 120 – 180 b.p.m. Wanneer het fibrilleren wordt veroorzaakt door alcohol toxiciteit, een infectie of een te snel werkende schildklier, moet de onderliggende oorzaak aangepakt worden. Om het atriumfibrilleren acuut aan te pakken kunnen venticular rate control of cardioversie gebruikt worden. Controle van de ventriculaire slag kan behaald worden door medicatie die de AV knoop blokkeren.
• Atriale fladderingen worden vaak geassocieerd met atriumfibrilleren. Het is een georganiseerd atriaal ritme met een atriale slag van tussen de 250 en 350 b.p.m. Op het ECG zijn er zaagtandachtige figuren tussen de QRS complexen te zien die we F golven noemen.
• Atriale tachycardie is een zeldzame ritmestoornis. Vaak wordt het geassocieerd met structurele hartziekten, maar in vele gevallen is het idiopathisch.
• Atriale ectopic beats geven meestal geen symptomen. Op het ECG zijn vroege en abnormale P golven zichtbaar, gevolg door meestal normale QRS complexen. Behandeling is vaak niet nodig. Wanneer er meer significante ritmestoornissen ontstaan kunnen bètablokkers helpen.

Ventriculaire tachyaritmie

• Levensbedreigende ventriculaire artimieën: Langdurige ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrilleren met hemodynamische instabiliteit kunnen levensbedreigend zijn.
• Langdurige ventriculaire tachycardie (>30 s) uit zich vaak in misselijkheid, syncope, hypotensie en een hartaanval. De pols is vaak tussen de 120 en 220 b.p.m. Op het ECG is een snel ventriculair ritme te zien met brede (meer dan 0,14 s), abnormale QRS complexen. De behandeling moet snel gestart worden, afhankelijk van de hemodynamische situatie. Als de patiënt hemodynamisch instabiel is kan DC cardioversie nodig zijn. Als de patiënt hemodynamisch stabiel is wordt er klasse 1 medicatie intraveneus gebruikt.
• Ventrikelfibrilleren is een snelle en onregelmatige activatie van de ventrikels zonder mechanisch effect. De patiënt heeft geen polsslag en wordt heel snel bewusteloos. De ademhaling stopt en de patiënt krijgt een hartaanval. Het ECG laat vormloze, snelle trillingen zien, er zijn geen georganiseerde complexen zichtbaar. Ventrikelfibrilleren gaat zelden spontaan over. De enige effectieve behandeling is elektrisch defibrilleren.
• Het Brugdag syndroom: Het Brugada syndroom is een erfelijke aandoening die tot idiopathisch ventrikelfibrilleren kan leiden. Het komt vooral voor bij jonge mannen in Zuid-Oost Azië. De diagnose wordt gesteld op grond van het ECG. In 20% van de gevallen is er sprake van een monogenetische conditie die wordt geassocieerd met het verlies van functie van natriumkanalen door een mutatie in het SCN5A gen. Ook kan er een mutatie optreden in een ander gen of in een gen dat gerelateerd is aan subunits van calciumkanalen. Het syndroom kan zich uiten als plotselinge dood tijdens de slaap, een gereanimeerd hartinfarct en syncope, of de patiënt kan asymptomatisch zijn. Als het syndroom symptomatisch is kan het toevallig ontdekt worden of ontdekt worden omdat het in de familie voorkomt. De patiënten hebben een groot risico op een plotselinge dood, vooral de symptomatische gevallen. De enige succesvolle therapie is een ICD. Bètablokkers werken niet en kunnen zelfs schadelijk zijn.
• Lang QT syndroom: Als de ventriculaire repolarisatie langer duurt dan normaal ziet dit er in het ECG uit als een lang QT interval. Er zijn verschillende oorzaken voor het QT syndroom die aangeboren of verworven kunnen zijn. Er zijn twee syndromen beschreven die kunnen leiden tot een lang QT interval: Jervell and Lange-Nielsen syndroom en Romano-Ward syndroom. De syndromen zijn geassocieerd met een verlies van functie van de kalium en natriumkanalen in het hart. We onderscheiden drie hoofdsubtypen:
• LQT1: ritmestoornissen worden opgewekt tijdens inspanning, vooral tijdens zwemmen.
• LQT2: ritmestoornissen worden opgewekt door emoties of akoestische stimuli.
• LQT3: ritmestoornissen komen voor tijdens rust of als de patiënt slaapt.
• Patiënten met een lang QT interval kunnen last hebben van syncope en kloppingen. Meestal eindigen deze spontaan, maar ze kunnen ook over gaan in ventrikelfibrilleren en plotselinge dood veroorzaken. Op de lange termijn wordt een lang QT interval meestal opgelost met bètablokkers en pacemaker therapie. LQT3 patiënten kunnen beter worden behandeld met natriumkanaal-remmers. Wanneer de klachten aanhouden of als patiënten een groot risico lopen op plotselinge dood is ICD nodig.

• Kort QT syndroom: Er zijn vijf typen beschreven die veroorzaakt worden tot genetische abnormaliteiten die leiden tot een snellere repolarisatie. Er kunnen ventriculaire aritmieën en plotselinge dood ontstaan. ICD is de beste behandeling.
• Ventriculaire tachycardie in een normaal hart: Wanneer patiënten met een structureel normaal hart toch last hebben van ventriculaire tachycardie is er vaak sprake van een goedaardige aandoening met een goede prognose op de lange termijn. Een behandeling van de symptomen is vaak met bètablokkers.
• Niet-langdurige ventriculaire tachycardie: We spreken van niet-langdurige ventriculaire tachycardie als de ventriculaire tachycardie langer aanhoudt dan 5 achtereenvolgende slagen, maar minder dan 30 seconde. Vaak is er geen behandeling nodig.
• Ventriculaire voorbarige slagen: Wanneer dit frequent voorkomt kan het erg oncomfortabel zijn. De patiënt klaagt over extra slagen, gemiste slagen en zware slagen. De polsslag is onregelmatig. Ventriculaire voorbarige slagen worden alleen behandeld als ze symptomatisch zijn. Vaak is geruststelling en bètablokkers dan voldoende als behandeling.

Behandeling van cardiale tachyaritmie op de lange termijn

Opties op de lange termijn zijn medicatie, ablatie therapie en het plaatsen van een apparaat. Medicatie wordt meestal gebruikt als symptoombestrijding. Bij de keuze voor een bepaald middel wordt er vooral gekeken naar de veiligheid van de patiënt.

Om hartritmestoornissen te behandelen kan medicatie gebruikt worden die het ritme en de geleiding van het hart modificeert. Deze medicijnen kunnen echter stoornissen veroorzaken of verergeren. Ook kunnen ze de ventriculaire contractiliteit doen afnemen, waardoor er opgelet moet worden bij het gebruik. Ze worden geclassificeerd door te kijken naar hun effect op de actiepotentiaal.

Klasse I

Medicatie uit klasse 1 werkt kalmerend op het membraan. Het zijn medicijnen die zorgen dat er minder natrium de cel in kan stromen. Ze vertragen de geleiding, verlaten het herstel of verminderen het spontaan ontladen van myocardiale cellen. Farmaca uit klasse Ia verlengen de actiepotentiaal, farmaca uit klasse Ib verkorten de actiepotentiaal en farmaca uit klasse Ic hebben geen effect op de duur van de actiepotentiaal.

Klasse II

Medicatie uit klasse 2 voorkomen de effecten van catecholamines op de actiepotentiaal. De meeste zijn beta-adrenoceptor antagonisten. Cardioselectieve bètablokkers (zoals metoprolol) onderdrukken de AV knoop geleiding, waardoor aanvallen van junctionale tachycardieën voorkomen worden.

Klasse III

Medicatie uit klasse 3 verlegen de actiepotentiaal. Meestal door de snelle component van de kaliumstroom (I_Kr) te blokkeren. Ze hebben geen effect op het transport van natrium door het membraan.

Klasse IV

Non-dihydropyridine calciumkanaal-remmers die de plateau fase van de actiepotentiaal verkorten behoren tot de medicatie uit klasse 4. Ze zorgen voor een langzamere geleiding in het knoopweefsel. Verapamil en diltiazem zijn twee voorbeelden.

RF-ablatie en cyroablatie

Bij radiofrequente (RF-)ablatie wordt een hoogfrequente wisselstroom afgegeven tussen de elektrodetip van een katheter en een rugplaat, waardoor het weefsel lokaal wordt verhit en permanente weefseldestructie ontstaat. Er is een grens aan de omvang van de laesie bij standaard RF-ablatie, maar de omvang van de laesie kan worden vergroot door de ablatie-elektrode te irrigeren.

Bij cyroablatie wordt de oorsprongplaats van een aritmie blootgesteld aan extreme kou, waardoor celmembranen kapot gaan. In het begin zijn de laesies nog reversibel. Bij iedere ablatiemethode gebruikt men stuurbare multi-elektrodekatheters om de plaats van ablatie te bepalen.

Hisbundelablatie

Hisbundelablatie is een palliatieve behandeling en is het uiterste middel bij sterk symptomatisch, medicamenteus niet-behandelbaar atriumfibrilleren. Het meest proximale deel van de hisbundel wordt opgespoord en geableerd. Bij deze behandeling moet altijd een permanente pacemaker worden geïmplanteerd en de patiënt moet altijd antistolling blijven gebruiken.

Ablatie bij AVNRT en WPW-syndroom

Bij AV-nodale re-entrytachycardieen (AVNRT) heeft de AV-knoop een snel en een langzaam pad, waardoor een re-entrytachycardie kan ontstaan. Ablatie van het langzame pad heft dit op. Bij het WPW-syndroom is er sprake van een symptomatische tachycardie die de accessoire verbinding gebruikt en een maligne bypass. Deze verbindingen moeten ter hoogte van de AV-ring worden geableerd.

Ablatie bij typische atriumflutter

Bij typische atriumflutter kan katheterablatie van de isthmus van het atriale myocard tussen de tricuspidalisklep en vena cava inferior uitkomst bieden. Wanneer een aaneengesloten lijn laesies tussen de klepanulus en de vena cava inferior of tussen de anulus en het ostium van de sinus coronarius gemaakt wordt, stopt de tachycardie.

Behandeling van atriumfibrilleren

Bij atriumfibrilleren is de maze-operatie erg succesvol, maar de operatie is invasief. Longveneisolatie is aanzienlijk minder invasief dan een maze-operatie, maar heeft ook mogelijke complicaties. Bij behandeling van ventrikeltachycardie moet onderscheid gemaakt worden tussen patiënten met en zonder structurele hartziekte. De ablatie is gericht op het opsporen van de plaats van vroegste ventrikelactivatie tijdens tachycardie. Bij patiënten met een structurele hartziekte vormen uitlopers van gezond myocard in het ischemisch gebied paden met trage geleiding. Dit kan opgelost worden door nauwkeurige mapping, waarbij men overlevende vezels die de tachycardie onthouden opspoort en doodt, door in sinusritme zo veel mogelijk diastolische potentialen in het littekengebied te ableren of door de randzone in sinusritme totaal te ableren.

Deel 2: Neurologie

I. Cerebrale vaataandoeningen

De a. carotis en de a. vertebralis, verbonden via de cirkel van Willis, voorzien de hersenen en hersenstam van bloed. Van het carotissysteem voorziet de a. cerebri anterior de frontale kwab en het paramediane deel van de hersenen van bloed en de a. cerebri media de temporale en pariëtale kwab. Het vertebrobasilaire system voorziet de hersenstam, het cerebellum en de occipitale kwabben van bloed. De aa. cerebri posteriores zijn soms afkomstig uit de a. carotis en voorzien de occipitale kwabben van bloed. De a. cerebri media en posterior geven kleine eindarteriën af die de hersenen perforeren.

Het veneuze systeem van de hersenen bestaat uit een oppervlakkig en een diep deel. Het oppervlakkige deel draineert de cortex en de witte stof die hieronder ligt, het diepe deel draineert de paraventriculaire witte stof, de basale kernen en de oogkassen. In het oppervlakkige systeem gaat het bloed via de sinus sagittalis superior naar de sinus transversus. De sinus transversus ontvangt ook bloed van het diepe systeem via de sinus rectus. Tenslotte gaat het bloed via de v. jugularis naar de v. cava superior.

Het cervicale en bovenste thoracale deel van het ruggenmerg krijgt bloed van de a. vertebralis en a. subclavia, de rest van het ruggenmerg krijgt bloed vanuit de aorta en aa. iliacae. Het voorste deel van het ruggenmerg krijgt bloed van de a. spinalis anterior, het achterste van de a. spinalis posterior.

Cerebrale ischemie

Wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen stopt en er niet goed genoeg gecompenseerd wordt door collateralen, ontstaat cerebrale ischemie. Dit ontstaat bijna altijd plotseling en onverwacht en de uitval is meteen na ontstaan maximaal. De lokalisatie is te bepalen aan de hand van de uitvalsverschijnselen. Sommige mensen krijgen hoofdpijn. Misselijkheid en braken komt weinig voor bij infarcten, maar vaker bij bloedingen. Meestal raakt iemand niet bewusteloos wanneer de uitvalsverschijnselen ontstaan.

Diagnostiek bij een beroerte

Wanneer men iemand verdenkt van een beroerte, kan met een CT- of MRI-scan bepaald worden of het een bloeding of een infarct is. Bij het aanvullend onderzoek doet men een algemeen bloedonderzoek naar glucose, hematocriet, cholesterol en syfilisserologie, een ECG en een X-thorax. Men doet een lumbale punctie wanneer men denkt dat iemand een vasculitis heeft. Men raadpleegt de cardioloog bij jonge patiënten, patiënten met een hartziekte of patiënten met verdenking op cardiale afwijkingen.

Beleid bij een infarct

Bij beperkte of sterk verbeterende uitval door een infarct wordt veel onderzoek gedaan naar de oorzaak, zodat een volgende aanval voorkomen kan worden met secundaire preventie, maar bij zeer ernstige uitval doet men dit niet. De belangrijkste oorzaak van overlijden bij patiënten met een beroerte zijn hartproblemen. De belangrijkste risicofactoren voor een beroerte zijn hypertensie, atriumfibrilleren, diabetes mellitus en een verhoogd hematocriet. Gebruik van orale anticonceptiva in combinatie met roken verhoogt het risico op een herseninfarct. Cholesterolverlaging vermindert de kans op een beroerte. Matig alcoholgebruik vermindert de kans op een herseninfarct, maar overmatig alcoholgebruik verhoogt deze kans sterk.

Complicaties en gevolgen van een herseninfarct

In de eerste maand na het begin van de klachten overlijdt een kwart van de patiënten met een herseninfarct, meestal door inklemming door zwelling. Na de eerste week zijn infecties en later cardiale complicaties de belangrijkste doodsoorzaak. Bij 25% van de patiënten verergert de uitval in het begin, dit heet een “progressive stroke” en kan komen door verdere uitbreiding van het ischemisch gebied of door complicaties. Bij een “stuttering stroke” wisselt de ernst van de uitval eerst sterk.

Soorten infarcten

Een circulatiestilstand beïnvloedt de stofwisseling van hersencellen al na enkele seconden, na twee minuten is er geen hersenactiviteit meer en na 5 minuten ontstaat irreversibele schade. Cerebrale autoregulatie en collateralen beschermen de hersenen tegen schade.

Een afsluiting van een eindarterie geeft een lacunair infarct. Focale cerebrale ischemie en eventueel een herseninfarct ontstaan wanneer een van de hersenarteriën afgesloten raakt en collaterale circulatie tekortschiet. Een trombo-embolie van een atherosclerotische plaque van de a. carotis interna of de a. vertebralis veroorzaakt dit meestal. Grote, diepgelegen subcorticale infarcten kunnen ontstaan door een embolie of lokale trombose in de hoofdstam van het voedende vat. Er bestaan ook corticale infarcten en waterscheidingsinfarcten. Rondom het infarct bestaat een tijdje de “ischaemic penumbra”, een gebied waarin de ischemie wel functieverlies maar nog geen celdood veroorzaakt heeft. Wanneer de bloeddoorstroming binnen drie uur hersteld wordt, kan dit gebied gespaard blijven.

Behandeling van een infarct

Een patiënt met een beroerte gaat naar een Stroke Unit, omdat daar snelle diagnostiek, preventie van veelvoorkomende complicaties en een multidisciplinaire aanpak goed mogelijk is. Eerst maakt men een CT-scan om een hersenbloeding uit te sluiten. Wanneer er geen sprake is van een hersenbloeding en het begin van de klachten minder dan drie uur geleden is, wordt trombolyse met recombinant tissue plasminogen actiator (rt-PA) gegeven. Acetylsalicylzuur is een andere therapie die ook na drie uur na het ontstaan van de klachten nog effectief is, hoewel het wel een kleiner effect heeft. Na opname start de patiënt ook met revalidatie, meestal door mobilisatie met behulp van fysiotherapie.

TIA’s

Transient ischaemic attacks” (TIA’s) zijn kortdurende, voorbijgaande perioden met neurologische uitvalsverschijnselen door een tijdelijke focale verstoring van de bloedvoorziening van de hersenen. Het verschil tussen een TIA en een herseninfarct is dat bij een TIA de klachten weer helemaal verdwijnen, hoewel de meeste familieleden en vrienden duidelijke restverschijnselen bemerken. De uitvalsverschijnselen van een TIA mogen niet langer dan 24 uur bestaan. De diagnose TIA berust totaal op de anamnese, maar op TIA’s lijkende aanvallen kunnen ontstaan door heel andere aandoeningen dan ischemie.

Men zoekt, met bloedonderzoek, een cardiale analyse en bij een uitval in het stroomgebied van de a. carotis een onderzoek van de a. carotis, naar de oorzaak van de aanval, om een groot herseninfarct te voorkomen. Voor het aanvullend onderzoek zijn een aantal noninvasieve technieken beschikbaar. Duplexscanning van de extracraniale arteriën doet men bij het voorselecteren voor angiografisch onderzoek van de halsvaten bij cerebrale ischemie. Dit is niet betrouwbaar genoeg om de angiografie te vervangen. Bij pasgeborenen en zuigelingen met een open fontanel kan men echo-encefalografie toepassen. De kans dat een TIA-patiënt een vasculaire complicatie krijgt, stijgt met hogere leeftijd, mannelijk geslacht, een hoger aantal aanvallen, diabetes mellitus, angina pectoris, claudicatio intermittens, een verhoogd hematocriet, een infarct op de CT-scan en hartproblemen.

Er zijn een aantal medicijnen beschikbaar voor de secundaire preventie van herseninfarcten. Acetylsalicylzuur is het middel van eerste keus, dat levenslang ingenomen moet worden. Wanneer acetylsalicylzuur gecontra-indiceerd is, kan clopidogrel gegeven worden. Een combinatie van twee plaatjesaggregatieremmers is effectiever dan acetylsalicylzuur alleen. Antihypertensiva, ACE-remmers met een diureticum, hebben onafhankelijk van de oorspronkelijke bloeddruk een gunstig effect. Cholesterolverlaging met een statine heeft ook een goed effect, onafhankelijk van de beginwaarde. Bij een patiënt met door een embolus ontstane uitval in het stroomgebied van de a. carotis en een stenose van 70% of meer in dit vat is carotis-desobstructie nuttig. Patiënten met een hartklepprothese of atriumfibrilleren kunnen levenslang behandeld worden met antistolling, bij jonge patiënten met een open foramen voldoet acetylsalicylzuur. Wanneer ook een atriumseptumaneurysma bestaat, is intravasculaire sluiting een goed alternatief.

Intracerebrale bloedingen

Intracerebrale bloedingen uiten zich meestal door acute focale uitvalsverschijnselen, maar soms staan deze juist niet op de voorgrond. Ook kan hoofdpijn, bewustzijnsdaling, nekstijfheid en braken vaker dan bij een infarct voorkomen, maar klinische verschijnselen zijn niet voldoende om onderscheid te kunnen maken tussen een infarct of een bloeding. Men maakt een CT-scan om onderscheid te maken tussen een bloeding en een infarct en vaak kan een scan informatie geven over de oorzaak van de bloeding. Als eerste moet duidelijk worden of de patiënt anticoagulantia gebruikt of een stollingsstoornis heeft. Wanneer dit niet duidelijk wordt, doet men stollingsonderzoek. Wanneer gedacht wordt aan een gebarsten sacculair aneurysma of arterioveneuze malformatie, doet men een CT- of MR-angiografie.

Oorzaken van intracerebrale bloedingen

Chronische hypertensie geeft veranderingen van de kleine arteriën, waardoor lacunaire infarcten en intracerebrale bloedingen kunnen ontstaan. Deze ontstaan meestal in de basale kernen, thalamus, pons en het cerebellum. Hier ontstaan ook soms bloedingen door een plotselinge, sterke bloeddrukstijging. Arterioveneuze en caverneuze vaatmalformaties ontstaan door een stoornis in de ontwikkeling van de embryonale vaatplexus en kunnen tot bloedingen leiden. Arterioveneuze malformaties zijn kluwen abnormale arteriën en venen die meestal solitair in het cerebellum of ruggenmerg voorkomen. Caverneuze malformaties zijn goed afgekapselde ophopingen sinusoïdale vaten zonder hersenweefsel en komen vaak multipel voor. Aneurysma’s van de cirkel van Willis geven meestal subarachnoïdale bloedingen, maar kunnen ook basaal in de hersenen gelokaliseerde hematomen geven. Bij amyloïdangiopathie, vooral voorkomend bij ouderen, maken amyloïdneerslagen in de wand van kleine arteriën en arteriolen de vaten erg fragiel. Hierdoor ontstaan oppervlakkige pariëtale of temporale hematomen. Antistollingstherapie met coumarinederivaten en stollingsstoornissen verhogen het risico op intracerebrale bloedingen. Trauma en een bloeding in een tumor kan ook problemen geven.

Beleid bij een intracerebrale bloeding

Ongeveer 20% van de patiënten met een beroerte heeft een intracraniële bloeding. De prognose van intracerebrale hematomen hangt sterk van de grootte en plaats van het hematoom. Mensen met een intracerebraal hematoom worden opgenomen op een Stroke Unit, waar de behandeling op het hematoom en op voorkómen van recidiefbloedingen gericht is. Bij een patiënt met stollingsproblemen corrigeert men deze eerst. Bij dreigende inklemming van de hersenen overweegt men operatieve ontlasting. Diep comateuze patiënten, patiënten met grote diepgelegen hematomen en patiënten met een normaal bewustzijn opereert men niet. Vaak wordt mannitol gegeven om het oedeem rond het hematoom te verminderen. Patiënten zonder sterk gedaald bewustzijn hebben mogelijk profijt van hoge doseringen corticosteroïden. In de acute fase behandelt men hoge bloeddruk die direct na het hematoom is ontstaan niet.

Bij ouderen met hypertensie en een diepgelegen bloeding is de oorzaak (het barsten van een perforerende arterie) zo waarschijnlijk, dat men geen aanvullend onderzoek doet. Oudere patiënten zonder hypertensie met een oppervlakkige bloeding hebben een zo grote kansop amyloïdangiopathie dat verder onderzoek ook niet nodig is. Bij jongere patiënten waarbij men denkt aan een vaatmalformatie als oorzaak van de bloeding, is wel aanvullend onderzoek maar geen spoed nodig. Patiënten met bloedingen door vaatmalformaties of aneurysma’s kunnen om recidiefbloedingen te voorkomen operatieve verwijdering, emboliseren, stereotactische bestraling of een combinatie hiervan ondergaan.

Subarachnoïdale bloeding

Een subarachnoïdale bloeding is een intracraniële bloeding met het bloed in de subarachnoïdale ruimte, meestal veroorzaakt door het barsten van een aneurysma van de cirkel van Willis. Met snelle diagnostiek en behandeling kan een recidiefbloeding voorkomen worden. De typische patiënt is tussen de 40 en 60 jaar oud en heeft acuut zeer hevige hoofdpijn gekregen, meestal in het hele hoofd, maar soms slechts aan één kant. De helft van de patiënten raakt hierbij bewusteloos. Niet altijd ontstaat nekstijfheid en dat ontstaat ook pas na een aantal uren. Bij 20% van de patiënten zijn preretinale bloedingen in de oogfundus te zien. Verder hebben de meeste patiënten geen neurologische uitvalsverschijnselen naast oogspierparesen. In de acute fase is de bloeddruk heel erg hoog en zijn allerlei veranderingen op het ECG te zien zijn. Deze hoge bloeddruk moet in de acute fase niet verlaagd worden. Wanneer met CT- of MRI-onderzoek geen subarachnoïdaal bloed en geen andere afwijkingen die de symptomen kunnen verklaren gezien zijn, doet men liquoronderzoek. Na aantonen van een subarachnoïdale bloeding doet men angiografisch onderzoek. Dit onderzoek moet gedaan worden bij alle patiënten met acuut ontstane, direct maximale hoofdpijn.

Saculaire aneurysma’s zijn een verworven afwijking die subarachnoïdale bloeding kan veroorzaken. Roken en in korte tijd veel alcohol drinken verhogen het risico op een ruptuur. De belangrijkste complicatie van een subarachnoïdale bloeding is een recidiefbloeding. Recidiefbloedingen zijn vaker dodelijk dan de oorspronkelijke bloeding. Andere complicaties zijn focale of multifocale cerebrale ischemie en hydrocephalus. Bij de behandeling tracht men het aneurysma binnen 72 uur na de bloeding af te sluiten. Bij de minder schade opleverende endovasculaire behandeling voert men met een katheter een platina spiraaltje in het aneurysma, wat daar blijft. Hierdoor ontstaat gedeeltelijke trombosering van het aneurysma. Wanneer de endovasculaire behandeling niet mogelijk is, klemt men bij een craniotomie met een klemmetje het aneurysma af.

Angiografie

Met angiografie kunnen afwijking aan de bloedvaten zichtbaar worden. Via een perifere arterie voert men een katheter op tot in het vat dat men zichtbaar wil maken. Na inspuiten van een contrastmiddel maakt men een serie röntgenopnamen waarop de vaten te zien zijn. De meest voorkomende neurologische complicatie is het herseninfarct, hierdoor wordt de katheterangiografie steeds meer vervangen door CT-angiografie of MR-angiografie. Angiografie wordt meestal gebruikt bij verdenkingen op ernstige atherosclerotische vernauwing van de a. carotis interna in de hals bij een patiënt met TIA’s of een niet-invaliderend herseninfarct, op een sacculair aneurysma aan de cirkel van Willis bij een subarachnoïdale bloeding, op een arterioveneuze misvorming van de hersenen of op andere dan atherosclerotische vaatafwijkingen bij jonge mensen met een herseninfarct.

Diffuse cerebrale anoxie

Bij een algehele cerebrale anoxie of ischemie door een circulatiestilstand staan slechts zelden focale afwijkingen en heeft de patiënt vaker globale cerebrale stoornissen. De belangrijkste oorzaken van diffuse cerebrale anoxie zijn een hartstilstand, langdurige anoxie tijdens een operatie en koolmonoxidevergiftiging. De duur van de anoxie bepaalt de ernst van de gevolgen: bij enkele minuten anoxie is de patiënt slechts korte tijd bewusteloos en treedt meestal volledig herstel op binnen de eerste week. Wanneer de anoxie meerdere minuten tot enige uren duurt, duurt de bewusteloosheid langer dan 12 uur en bestaan na bijkomen ernstige stoornissen in het geheugen, cognitief functioneren en focale of multifocale motorische afwijkingen. Bij ernstige anoxie herstellen de amnesie, veranderingen in de persoonlijkheid en stoornissen in het cognitief functioneren veel langzamer en meestal niet geheel. Bij slechts 10 tot 30% van de patiënten die na 24 uur nog comateus zijn, herstelt het bewustzijn en alleen de patiënten waarbij binnen twee weken weer een helder bewustzijn is, konden uiteindelijk een grotendeels onafhankelijk leven leiden. Voor de prognose is het belangrijk in hoeverre de hersenstam in de eerste 24 uur nog normaal functioneert.

Vasculaire dementie

De belangrijkste kenmerken van vasculaire dementie die het onderscheiden van de ziekte van Alzheimer zijn het wisselende beloop, een voorgeschiedenis met beroertes, focale afwijkingen bij neurologisch onderzoek en het subcorticale karakter. De klinische verschijnselen zijn een langzame aantasting van het geheugen, toenemende traagheid, een gebrek aan initiatief en een verandering van de persoonlijkheid. Er is soms sprake van een karakteristieke loopstoornis met kleine, schuifelende pasjes en een voorovergebogen, stijve houding. Vaak is er ook een mimiekarmoede. Uiteindelijk ontstaat een ernstig pseudo-bulbairsyndroom met dwanghuilen en –lachen, verhoogde stamreflexen, slikstoornissen, een bilateraal piramidebaansyndroom en vaak urine-incontinentie. Aanvullend onderzoek is een CT- of MRI-scan. Diffuse veranderingen aan de witte stof, vooral berustend op demyelinisatie en samengaand met aantasting van de kleine perforerende bloedvaatjes, zijn gerelateerd aan verminderd cognitief functioneren en patiënten met deze afwijkingen op de CT-scan hebben vaak ook lacunaire infarcten. De behandeling is nu nog beperkt tot secundaire preventie van herseninfarcten en diffuse ischemische schade door de risicofactoren te bestrijden.

Hypertensieve encefalopathie

Dankzij autoregulatie kan de gemiddelde arteriële bloeddruk variëren tussen de 60 mm Hg en de 160 mm Hg zonder de hersenfunctie te beïnvloeden. Beide waarden liggen bij iemand met hypertensie hoger. Wanneer de bloeddruk daalt onder de kritische grens ontstaat globale cerebrale ischemie en wanneer de bloeddruk boven de bovengrens stijgt treedt een diffuse cerebrale functiestoornis genaamd hypertensieve encefalopahtie op. Dit is een zeldzaam ziektebeeld en ontstaat meestal bij iemand die al langere tijd hypertensie en vaak ook al nierfunctiestoornissen heeft. Vrouwen met een zwangerschapstoxicose en patiënten met nierinsufficiëntie hebben een grotere kans op hypertensieve encefalopathie. De patiënt krijgt in uren tot dagen snel verergerende hoofdpijn, gaat wazig zien en raakt toenemend verward. Vervolgens daalt binnen uren het bewustzijn geleidelijk, krijgt de patiënt epileptische insulten en soms aanvalsgewijze focale uitval. Bij neurologisch onderzoek ziet men een suffe patiënt, met bijna altijd papiloedeem, soms focale uitval en een sterk verhoogde bloeddruk.

Men moet zo snel mogelijk een CT-scan maken om andere aandoeningen uit te sluiten. Op de CT-scan ziet men meestal geen afwijkingen en soms wat oedeem. Bij bloedonderzoek vindt men meestal een verhoogd ureum.

Wanneer de aandoening op tijd ontdekt wordt, heeft het een gunstig beloop. De symptomen kunnen echter wel een aantal dagen blijven bestaan. Meestal geeft een adequate behandeling uiteindelijk een volledige genezing. De behandeling bestaat uit een geforceerde daling van de bloeddruk. Vaatverwijders worden afgeraden omdat dit de oedeemvorming kan stimuleren.

Aandoeningen aan de cerebrale venen

De belangrijkste cerebrale veneuze complicatie is de veneuze trombose, deze is opgedeeld in trombose van de sinus sagittalis superior, van de corticale venen en van de cerebrale venen. Deze aandoeningen zijn vrij zeldzaam en kunnen ontstaan door infecties, hematologische aandoeningen, tumoren, zwangerschap, SLE of idiopathisch. De verschijnselen van een sinus-sagittalis-superiortrombose zijn hoofdpijn, papiloedeem, insulten, hemiparese en een verlaagd bewustzijn, maar andere focale verschijnselen kunnen in enkele gevallen voorkomen. Bij deze trombose is bijna altijd bij lumbale punctie een verhoogde druk. Op een CT-scan zijn geen afwijkingen of aspecifieke afwijkingen te zien en met een angiografie of MRI-scan kan de diagnose met zekerheid gesteld worden. Deze trombose heeft een hoge mortaliteit, maar de patiënten die de ziekte overleven hebben meestal geen of relatief geringe restverschijnselen. Bij een corticale veneuze trombose ontstaan focale verschijnselen (vooral een hemiparese), vaak in combinatie met epileptische insulten. Bij een trombose van de corticale venen ontstaan veneuze infarcten, die vaak hemorragisch zijn en vaak gepaard gaan met insulten. Intraveneuze toediening van heparine lijkt een effectieve therapie.

Ruggenmergaandoeningen

Infarcten van de a. spinalis anterior bij Th4-6 kunnen ontstaan door een aneurysma dissecans van de aorta abdominalis of bij het aanbrengen van een broekprothese. Hierdoor ontstaat acute pijn in de rug uitstralend naar taille of been, waarna zwakte van beide benen en mictiestoornissen ontstaan. Op een MRI-scan is het infarct te zien. Er is geen behandeling en deze aandoening heeft een slechte prognose.

Intramedullaire bloedingen ontstaan bijna altijd door een trauma. Spinale epidurale en subarachnoïdale bloedingen kunnen ontstaan bij stollingsstoornissen, door een trauma of door een punctie. Er ontstaan lokale rugpijn met een ruggenmerg- of caudasyndroom. Spinale subarachnoïdale bloedingen veroorzaken de pijn samen met tekenen van menigeale en radiculaire prikkeling en soms ook myelopathie. Op een MRI zijn de bloedingen duidelijk te zien. Snelle chirurgische evacuatie kan bij extramedullaire bloedingen blijvende schade voorkomen.

Spinale arterioveneuze malformaties komen vooral in de thorax voor en kunnen een subarachnoïdale bloeding en focale ischemie veroorzaken. Het ruggenmergsyndroom dat hierdoor ontstaat kan geleidelijk progressief zijn of zich uiten door uitvalsverschijnselen met het lopen die verdwijnen bij rust. Selectieve katheterisatie en embolisatie kan de vaatmalformatie afsluiten, maar soms moet het geopereerd worden.

Deel 3: AnatomieI. Circulatie van het hart

Het endocard en een deel van het subendocardiale weefsel krijgen zuurstof en voedingsstoffen door diffusie of microvasculatuur vanuit de hartkamers. Coronairarteriën en –venen regelen de bloedcirculatie voor de rest van het hart. De coronairarteriën zijn de eerste aftakkingen van de aorta en voorzien het myocard en epicard van zuurstof en voedingsstoffen.

Verdeling en verloop van de coronairarteriën

Hieronder staat de standaard verdeling van de coronairarteriën en hun vertakkingen weergegeven.

Er komen veel variaties van de cronairarteriën voor. Meestal is de a. coronaria dextra dominant, hierbij voorzien de a. coronaria dextra en de a. coronaria sinistra beiden een even groot deel van het hart van bloed. Dominantie van de a. coronaria sinistra en codominantie komen beide ook voor, maar minder vaak. Sommige mensen hebben slechts één coronairarterie, anderen drie. Meestal zijn de takken van de coronairarteriën functionele eindarteriën, maar er bestaan wel anastomoses. Ook kunnen collalterale circulaties ontstaan.

Venen van het hart

De venen die het bloed afvoeren komen uit op het rechter atrium of op de sinus coronarius, een grote vene waarop de vena cardiaca magna, de vena cardiaca media, de vena cordis parva, “left marginal vein” en de vena ventriculi sinistri posterior uitkomen. De sinus coronarius ontstaat doordat de vena cardiaca magna en de vena cardiaca media samenkomen. De vena cardiaca magna draineert de gebieden die door de a. coronaria sinstra van bloed voorzien zijn. De vena cardiaca media en de vena cordis parva draineren het gebied van de a. coronaria dextra. De venae cardiacae anteriores eindigen direct in het rechteratrium. De venae cordis minimae zijn kleine, kleploze vaatjes die beginnen in de capillairbedden van het myocardium en direct uitkomen op de ruimten van het hart. De lymfevaten van het hart komen uit op de subepicardiale lymfatische plexus en de onderste nodi lymfoidei tracheobronchiales.

II. Zenuwen van het hart

Het geleidingssysteem van het hart bestaat uit knoopweefsel om de hartslag te starten en de contracties te coördineren en geleidende vezels om de impulsen uit het knoopweefsel over het hart te geleiden. De impulsen worden vervolgens verder verspreid door de myocardcellen. De sinuatriale (SA) knoop is de pacemaker van het hart. De SA-knoop start en reguleert de impulsen voor de contracties van het hart met een frequentie van ongeveer 70 per minuut. De SA-knoop wordt beïnvloed door de sympathicus om te versnellen en de parasympathicus om te vertragen. De impuls van de SA-knoop verspreidt zich door myogene geleiding over de atria en komt vervolgens bij de atrioventriculaire (AV) knoop. De AV-knoop geeft de impuls door aan de AV-bundel. De geleiding versnelt onder invloed van de sympathicus en vertraagt door de parasympathicus. De AV-bundel splitst in een rechter en linker tak en deze vertakken verder in Purkinjevezels, die uitkomen in de wand van de hartkamers.

Innervatie van het hart

Autonome vezels naar het hart komen van de “cardiac plexus”, die bestaat uit sympathische en parasympatische vezels op weg naar het hart en viscerale afferente vezels met reflexieve en nociceptieve vezels van het hart. Sympathische stimulatie verhoogt de hartfrequentie, impulsgeleiding, contractiekracht en de bloedstroom door de coronair vaten. Parasympatische stimulatie verlaagt de hartfrequentie, contractiekracht en de diameter van de coronairarteriën.

Deel 4: Farmacologie

I. Geneesmiddelen tegen trombose

Heparine
Niet-gefractioneerd heparine wordt uit de darm van varkens gewonnen (vanuit mestcellen). Ze bestaan uit ketens van aminosuikers en de lengte is bepalend voor de werkzaamheid. Niet-gefractioneerd heparine heeft een molecuulmassa van 4000 tot 40000. Gefractioneerd heparine (laagmoleculair) is gesplitst in kleinere eenheden, waardoor het gemiddelde molecuulgewicht 5000 is.
Heparines dragen bij aan de complexvorming met antitrombine III, dat een stolling remmende werking heeft. Antitrombine III circuleert vrij in het bloed en kan geactiveerde stollingsfactoren remmen door het actieve centrum irreversibel te blokkeren. Heparine versnelt dit proces, doordat het de binding van antitrombine met 1000 keer verhoogd. Omdat heparine slecht membranen kan passeren, moet het worden subcutaan geïnjecteerd. Het wordt gegeven als profylaxe voor trombose. Niet-gefractioneerd moet drie maal daags worden toegediend en gefractioneerd slechts eenmaal daags. Bij een bestaande trombus moet heparine een veel hogere concentraties intraveneus worden toegediend. Bijwerkingen zoals bloeding kan worden tegengegaan door direct protamine, dat de werking van heparine opheft. Een gevaarlijke bijwerkingen is trombocytopenie, doordat antilichamen met geboden bloedplaatjes en heparine neerslaat.

Fibrinolytica
Plasmine, dat wordt omgezet uit plasminogeen, kan het netwerk van fibrine splitsen. Weefselplasminogeen acivator (T-PA) wordt bij stilstand van bloed door de endotheelcellen afgegeven. T-PA kan binden aan fibrine, waarna het goed plasminogeen in plasmine kan omzetten. Fibrinolytica zijn geneesmiddelen die plasminogeen ook kunnen activeren. Deze middelen worden intraveneus toegediend bij een hartinfarct, attaque, diep veneuze trombose, longembolie en andere trombotische vaatafsluitingen. De belangrijkste bijwerking is het bloedingsrisico, omdat ook fibrine dat beschadigd endotheel afdekt wordt opgelost. Plasmine remmers kunnen worden ingezet bij deze bloedingen. Deze hebben een remmende werking door de fibrine-bindingsplaats aan plasmine/plasminogeen te blokkeren. Trombocytaggregatie remmersVia von-Willenbrand factor en collageen kunnen trombocyten aan de vaatwand hechten, waarna ze worden geactiveerd. Hierdoor worden stoffen van de intracellulair granula uitgescheiden en wordt COX-1 geactiveerd (waardoor tromboxaan A2 wordt geactiveerd). Tromboxaan en ADP kunnen uiteindelijk de expressie van GP IIb en IIIa induceren. Deze receptoren kunnen fibrinogeen binden, waarna de bloedplaatjes aan elkaar kunnen binden.
acetylsalicylzuur: remt COX-1 irreversibel, waardoor geen tromboxaan A2 ontstaat.
ADP-receptor antagonisten: blokkeren de ADP-receptoren irreverisibel, waardoor ADP geen effect heeft op het bloedplaatje. Clopidogrel en ticlopidine zijn prodrugs en moeten eerst in de lever worden omgezet door CYP enzymen.
Antagonisten van GP IIb/IIIa: kunnen alleen parenteraal worden toegediend. Deze middelen binden aan het fibrinogeen-bindingseiwit en voorkomen zo de aggregatie. lipiden verlagende middelen
verhoogde lipidenspiegels kunnen op verschillende manieren behandeld worden.· Anionuitwisselende harsen (colestyramine en colesevalm
binden aan galzuren en onttrekken uit de enterohepatische kringloop, waardoor het cholesterol verbruik voor nieuwe galzuursynthese wordt gestimuleerd.

· Ezetimibe
remt de enterale opname van cholestrol, door de transporter in de borstel zone te blokkeren.

· Statinen
remmen HMG-coA-reductase in de lever, waardoor geen nieuw cholesterol kan worden gemaakt. Ter compensatie komen er meer LDL-receptoren tot uitdrukking, waardoor er meer cholesterol uit de circulatie wordt gehaalt.

· Nicotine zuur
vermindert de afgifte van vetzuren uit vetweefsel en de activering van lipoproteïne-lipase.

II. Angina pectoris en acuut coronair syndroomDe pijnaanval bij angina pectoris wordt veroorzaakt door een tijdelijk zuurstofgebrek in de hartspier, vaak door een onvoldoende doorbloeding (ischemie). Vernauwing van de coronaire arteriën wordt meestal veroorzaakt door een atherosclerotische plaque en zelden door spasme van de coronaire vaten. De behandeling is gericht op het verhogen van de zuurstof aanbod of het verlagen van de zuurstof verbruik.

De zuurstof aanbod wordt bepaald door diameter van de grote coronaire vaten, de weerstand van de coronaire arteriolen en de diastolische wandspanning van het hart (die de capillairen belast) oftewel de preload. Grootheden die de zuurstof behoefte bepalen zijn: de hartfrequentie, contractiesnelheid en systolische wandspanning / afterload.

Middelen tegen angina pectoris zijn:

• organische nitraten:zorgen voor veneuze vasodilatatie, waardoor de bloedtoevoer naar het hart afneemt en zo de diastolische wandspanning / preload verlaagd. Hierdoor neemt het zuurstofaanbod toe, omdat de coronaire vaten minder worden belast.
• Calciumantagonisten:verlagen de zuurstofbehoefte door de verlaging van de aortadruk, hartslag en contractiekracht
• B-blokkers:verminderen de zuurstofbehoefte door de sympathische stimulering op het hart te remmen.

Om de prognose te verbeteren worden ook aanvullende middelen ingezet (acetylsalicylzuur, statine, ACE-remmers).Een hartinfarct wordt veroorzaakt door een afsluiting van een kransslagader (vaak door een ruptuur in een atherosclerotische plaque), waardoor een gedeelte van de hartspier afsterft door een zuurstof en glucose tekort. Omliggend weefsel kan instabiel worden door onvoldoende bloedtoevoer, waardoor fibrilleren kan ontstaan. Door uitval van hartspierweefsel kan het hart minder goed presteren, waardoor de bloeddruk wordt verlaagd. Als reactie hierop wordt het sympathische systeem gestimuleerd en stijgt de hartfrequentie en dus de zuurstofbehoefte van de hartspier. Door deze vicieuze cirkel verslechterd het hart steeds meer.Bij alle patiënten met een mogelijk infarct moet direct met een therapie gestart worden:

• Morfine en benzodiazepinen tegen de pijn en doodsangst
• Trombocytaggregatieremmers en heparine tegen verdere ontwikkeling van de trombus.
• B-blokker om het risico van een aritmie te verlagen. Alleen toedienen als de hartfrequentie en bloeddruk stabiel is!

De overlevingskans van de patiënt is afhankelijk van hoe snel de therapie gestart wordt. In het ziekenhuis wordt meestal snel een ECG gemaakt, zodat de diagnose en verdere behandeling kan worden vastgesteld. Een verhoging van het ST-segment duidt op een afsluiting van een grote kransslagaders (STEMI infarct). Hierbij kan door dotteren en een stent de bloedtoevoer worden hersteld. Wanneer deze ingreep niet kan worden uitgevoerd kan binnen 12 uur ook intraveneus fibrinolyse worden toegediend om de trombus op te lossen. Bij een infarct zonder ST-verhoging (NSTEMI) of bij instabiele angina pectoris wordt na starten van de therapie een onderzoek met een hartkatheter gestart om de vernauwing op te zoeken. Fibrinolytica worden vanwege het bloedingsrisico hierbij niet gebruikt. Na het infarct wordt ook met een profylaxe-therapie gestart. Hierbij worden de risicofactoren verminderd.

Bij chronisch hartfalen is het pompvermogen van het hart afgenomen, waardoor de organen niet meer goed worden doorbloed. Mogelijke oorzaken hiervan zijn coronaire ziekten, hypertensie en cardiomyopathie. Door de verminderde pompfunctie stuwt het bloed voor het hart. Stuwing voor de linkerkamer leidt tot longoedeem en andemnood. Stuwing voor de rechter kamer leidt tot enkeloedeem, vergrote lever en ascites.

Via de sympathicus en de RAA-systeem wordt het defect tegengegaan. Hierdoor wordt de hartfrequentie verhoogd, treedt perifere vasoconstrictie op en wordt er meer water vastgehouden. De afterload van het hart stijgt en het hart moet steeds harder werken, waardoor de hartfunctie uiteindelijk meer achteruit gaat (hypertrofie en fibrose van de hartspier).

Hartfalen worden behandeld met B-blokkers, ACE-remmers, diuretica, aldosteron antagonisten en digitalisglycosiden.

Deel 5: Pathologie

Symptomen van hartziekte

De symptomen die voorkomen bij hartziekte zijn:

· pijn op de borst

· ademnood

· hartkloppingen

· syncope

· vermoeidheid

· perifeer oedeem

De mate van cardiale symptomen wordt ingedeeld volgens de NYHA klasse:

· geen belemmeringen tijdens normale lichamelijke inspanning

· milde belemmering tijdens normale lichamelijke inspanning, geen klachten bij rust.

· Belemmering bij milde inspanning, geen klachten bij rust.

· Klachten bij rust en verergering bij elke mate van inspanning.

De pijn op de borst is de meest voorkomende klacht bij cardiale aandoeningen. De verschillende typen pijn die mogelijk zijn:

· sterke drukkende pijn achter het sternum, met uitstraling naar de linker arm. Er treedt vermindering op bij rust en nitraten. Kenmerkend voor angina pectoris.

· Bovenstaande pijn, maar ook blijvend in rust. Kenmerkend voor acuut coronair syndroom

· Ernstige scheurende pijn, uitstralend naar de rug. Kenmerkend voor een aorta dissectie

· Scherpe pijn centraal op de borst, dat erger wordt met bewegen of ademen en verminder bij voorover zitten. Kenmerkend voor pericarditis.

Angina

Klassiek kenmerken van angina pectoris zijn: drukkend gevoel op de borst, uitstraling naar armen/nek/kaak, verergering bij inspanning/na de maatlijd/kou/emotie, vermindering bij rust of na toediening van nitraten. Typische angina pectoris heeft alle drie de kenmerken, atypische angina is bij twee of minder kenmerken. We noemen angina pectoris stabiel als de symptomen niet nieuw zijn voor de patiënt en als er geen veranderingen optreden in frequentie of ernst van de klachten.

Instabiele angina pectoris is angina dat recent voor het eerst is ontstaan , voorheen stabiele angina pectoris met verergeringen van de klachten of angina pectoris in rust. Men beschouwd instabiele angina pectoris ook wel als voorstadia van het infarct.

Om een acuut coronair syndroom uit de sluiten moeten patiënten een ECG krijgen. Gedurende een aanval van angina pectoris is een ST depressie, T-golf inversie of andere vormveranderingen van de T-golf te zien. Patiënten moeten geïnformeerd worden dat de prognose van stabiele angina pectoris goed is. Onderliggende problemen moeten wel worden aangepakt en daarnaast moeten risicofactoren worden verminderd.

PCI = percutaneous coronary intervention
met behulp van een katheter met balonnetje en en metale stent wordt de vernauwing opgeven. De katheter wordt ingebracht via de a. femoralis, brachialis of radialis. Deze techniek kan het best worden toegepast bij een zachte (zonder kalk) stenose van een recht verlopende vezel zonder bifurcatie. Ongunstige laesies zijn compleet afgesloten vaten, verkalkte vernauwingen, kronkelende aderen en een vernauwing bij een splitsing. Complicaties zijn bloeding, hematoom, acuut myocardinfarct, beroerte en dood. Door het toedienden van heparine, plaatjesaggregatie remmers of trombineremmers wordt trombose voorkomen. Er is vaak een herhaling van revascularisatie nodig wanneer dit wordt uitgevoerd volgend PCI.

CAGB = coronary artery bypass grafting

Een autologe ader wordt chirurgisch geplaats als omleiding om de vernauwde coronaire arterie.